交锁髓内钉固定并一期植骨治疗胫骨骨折

孙群周

交锁髓内钉固定并一期植骨治疗胫骨骨折

孙群周

目的 评价交锁髓内钉固定并一期植骨治疗胫骨骨折的临床疗效。方法 选取50例胫骨新鲜骨折患者, 采用逐级扩髓交锁髓内钉内固定并一期取自体松质骨植骨治疗, 观察其临床疗效。结果 随访20～55个月, 平均随访38个月。骨折愈合49例, 延迟愈合1例, 经患肢制动后骨折愈合,骨折愈合时间2～7个月, 平均愈合2.6个月。50例骨折患者优41例, 良8例, 可1例, 优良率98%。结论 采用逐级扩髓交锁髓内钉内固定, 并一期取自体松质骨植骨治疗胫骨骨折, 能明显提高骨折愈合率, 并发症发生率低, 患肢功能恢复快。

交锁髓内钉；胫骨骨折；内固定；植骨

胫骨骨折发病率高, 且多属高能量损伤, 由于胫骨自身血供因素以及折端周围软组织损伤因素, 手术医生对骨折的认识程度以及采取措施的得当与否, 均影响着骨折的预后。2005年3月～2012年10月本院采用交锁髓内钉内固定与自体松质骨治疗胫骨新鲜骨折50例, 疗效满意。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 本组骨折患者50例, 男40例, 女10例。年龄19～61岁, 平均年龄37.1岁。左侧21例, 右侧29例。致伤原因：车祸伤19例, 重物砸伤15例, 高处坠落伤16例。横行骨折20例, 短斜形18例, 粉碎性8例, 多段骨折4例。

1.2 方法

1.2.1 手术方法 胫骨结节上方至髌骨下缘切口, 正中劈开髌韧带, 在胫骨结节上方斜坡处用环锯向髓腔开口, 取松植骨备用, 扩髓递增0.5 mm/次, 一直扩大到大于所选髓内钉直径1 mm为止。结合术前测量, 选择适宜的主钉, 插入主钉至踝关节面上合适高度, 安装导向器, 髓内钉顺利置入,两端牢固锁定。22例为稳定折端, 附加直型重建钢板固定,固定螺钉应用半皮质或偏心双侧皮质螺钉固定, 起到稳定骨折端及阻挡钉的作用。除常规开口处取松植骨植骨外.16例骨缺损患者另取自体髂骨进行植骨, 将髂骨修剪成火柴棒状,在骨缺损处及折端周围充分植骨, 髂骨条纵行跨过骨折端。扩髓均采用手动扩髓, 所有患者均不进行髓内钉动力化。髓内钉直径9～12 mm, 平均直径11 mm, 均采用4枚锁钉固定。

1.2.2 术后处理 术后保持小腿抬高15～30°, 根据软组织肿胀情况, 及时调整脱水药物应用次数, 及时穿刺张力性水泡。术后第1个月每2周复查X线片1次, 术后6个月每6周复查1次, 随后每6个月复查1次。

1.3 评价标准 采用Johner-Wruhs评分标准［1］对患者骨折愈合情况进行评估, 分为优、良、可, 优良率=(优+良)/总例数×100%。

2 结果

本组骨折患者住院时间9～18 d, 平均住院时间15 d。随访20～55个月, 平均随访38个月。无感染、皮肤坏死等情况发生, 内固定无松动、弯曲、断裂现象, 踝关节活动较术前无差别。骨折愈合49例, 延迟愈合1例。骨折愈合时间2～7个月, 平均愈合2.6个月, 所有患者优41例, 良8例, 可1例, 优良率98%。

3 讨论

3.1 影响胫骨骨折愈合的因素 胫骨骨折不愈合的主要因素是骨折愈合所必须的生物过程被干扰破坏以及术者缺乏对骨折治疗正确的评估, 主要有以下几个方面：①高能量损伤,特别是 Gustilo Ⅲ型骨折软组织严重损伤, 局部血供严重破坏；②术中过多剥离软组织和骨膜, 局部循环二次遭到破坏；③内固定物选择不当。国际内固定协会强调满足局部生物力学的坚强内固定, 但不是固定材料越坚固就越理想, 若未加选择地追求钢板固定, 或钢板长度不够, 易出现早期断裂失效［2］；④内固定不够确切的情况下, 过早进行功能锻炼；⑤骨质疏松、螺钉握持力下降, 内固定功效丢失。

3.2 应用交锁髓内钉的优势 交锁髓内钉的中央应力分享式的生物力学固定优点, 使其可控制骨折的对位、对线以及旋转, 适合大多数骨折类型的胫骨干骨折治疗［3］。与髓外固定系统相比, 髓内固定系统的具有明显优势：①它不需过多剥离骨膜, 对骨外膜的血供影响小；②抗旋转和短缩的固定作用强, 较好对抗与骨干长轴垂直的弯曲动力和剪切应力；③负重时骨折端的应力得以传导刺激骨痂生长, 促进骨折愈合；④符合允许患肢尽早活动, 负重时间缩短, 肢体功能恢复快。

3.3 应用交锁髓内钉需要注意的事项 ①扩髓能明显提高骨折愈合率并缩短骨折愈合时间。王磊等［4］通过对扩髓与非扩髓髓内钉置入固定治疗成人闭合性胫骨干骨折的Meta分析认为, 扩髓髓内钉固定可以降低胫骨干骨折的不愈合率及内置物失效率；②髓内钉固定为轴向固定, 符合生物力学要求, 但也是相对稳定的弹性固定方法, 术后过早负重造成骨折处内固定物应力集中, 可导致内固定物松动、弯曲及断裂［5］；③胫骨远近端髓腔较大, 且常伴有关节内骨折, 髓内钉很难保持骨折的良好复位, 在插入过程中可出现骨折冠状位和矢状位的畸形, 所以胫骨干骺端及远近端骨折宜采用接骨板固定治疗［6］；④严重骨质疏松患者, 髓内钉把持力降低,不适宜采用髓内钉固定；⑤采用髓内钉固定治疗胫骨骨折,存在骨折不愈合的风险。有学者报道, 多达42%的病例需二次手术干预促进骨折愈合［7］。自体松质骨包含自体骨细胞及促进骨折愈合的因子, 有骨诱导的作用, 可填补缺损起骨传导作用［8］。本组延迟愈合1例, 经患肢制动后骨折愈合。

综上所述, 术前对骨折治疗应有充分的评估, 正确把握髓内钉应用的适应证, 结合自体松质骨植骨, 降低骨折不愈合发生率。

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10.14163/j.cnki.11-5547/r.2015.35.039

2015-08-31］

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