腹腔镜阑尾切除术中转开腹的临床分析

林俊青 刘春庆

腹腔镜阑尾切除术（Laparoscopic Appendectomy，LA）具有创伤小、恢复快、美容切口等诸多优点而被患者所接受[1-4]。但LA与其他腹腔镜手术一样存在不足，有一定的中转开腹率，文献报道LA中转开腹率为1.03%~6%[5-6]。本院2012年3月-2014年3月行腹腔镜阑尾切除术486例，其中中转开腹22例，中转开腹率4.53%。现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 486例患者术前诊断为急、慢性阑尾炎。患者同意接受LA。本组22例患者中男12例，女10例，22~80岁，平均45岁。12例有腹部手术史，其中剖宫产4例，胃大部切除2例，消化道溃疡穿孔3例，输卵管结扎2例，胆囊切除术1例。术后病理诊断坏疽性9例，化脓性8例，慢性阑尾炎3例，单纯性2例。

1.2 方法 本组病例均采用气管插管全麻，患者取平卧位，取脐缘上方或下方10 mm切口，建立二氧化碳人工气腹，压力维持在12~14 mm Hg。常规三孔法行LA（脐缘处作为观察孔，插入Trocar和腹腔镜，左下腹反麦氏点处为操作孔，放置10 mm Trocar，耻骨联合上4 cm为辅助操作孔，放置5 mm Trocar），吸净腹盆腔脓液后，调整体位为头低脚高位，左倾30度，采用分离钳、吸引器、无损伤肠钳钝锐性分离阑尾与周围组织粘连，阑尾系膜用Hem-o-lok夹分道离断，阑尾根部用Hem-o-lok夹两枚施夹。阑尾用一次性取物袋自10 mm主操作孔取出。腹盆腔用生理盐水冲洗直至液体清亮，根据术中情况留置右下腹或盆腔引流。中转开腹者用麦氏切口或经右侧腹直肌纵行切口。中转开腹后其中6例阑尾根部坏疽穿孔者行间断缝合盲肠壁，盲肠壁浆肌层加固，或盲肠壁8字缝合，周围网膜覆盖，并于右髂窝放置引流管。2例出血为阑尾动脉出血，给予结扎阑尾动脉，缝扎周围渗血组织后行阑尾切除术。3例阑尾肿瘤，其中1例阑尾腺癌，2例阑尾类癌，行右半结肠切除术。8例水肿严重、阑尾周围组织致密粘连者，开腹仔细辨认局部解剖关系，谨慎操作，行阑尾切除术。

2 结果

本组中转开腹原因为：（1）水肿严重，与周围组织粘连紧密8例；（2）阑尾根部坏疽6例；（3）术中阑尾动脉出血2例；（4）腹腔广泛粘连导致操作困难2例；（5）盲肠后位阑尾显露困难1例；（6）阑尾肿瘤3例。本组22例均开腹行阑尾切除，其中3例行右半结肠切除术，其中14例放置腹腔引流管，术后3例发生切口感染，1例戳孔感染，换药处理后愈合，1例消化道出血，给予保守治疗治愈，本组病例无粪瘘、腹盆腔脓肿出现。

3 讨论

3.1 LA中转开腹的原因及对策

3.1.1 阑尾周围严重粘连 阑尾局部水肿严重，与周围肠管、网膜或腹壁的致密粘连是中转开腹的最主要和直接原因，本组中比例36.4%（8/22）。因局部炎症严重，导致与周围组织粘连成团，暴露阑尾困难，其内管包裹网膜、系膜及阑尾血管，镜下强行分离易引起出血、肠瘘，此时宜尽早中转开腹。开展腹腔镜微创术初期，临床上尽量选取单纯性的阑尾炎、早期化脓性的阑尾炎、部分病情轻的慢性阑尾炎，否则会有增加并发症以及中转为开腹手术的可能性[7]。炎症水肿越严重、粘连越致密时，手术难度越大，中转机率越高。在处理阑尾系膜上，超声刀的应用快捷方便、焦痂少、烟雾少、止血效果确切，可以作为处理阑尾系膜的首选[8]，从而降低中转开腹率。阑尾炎症急性期阑尾周围包裹形成粘连，甚至形成脓肿，但大多炎症不太致密，慢性期炎症吸收，粘连组织多成条索状或膜状。因此笔者的经验是急性期粘连可用无损伤钳或吸引器钝性分离，慢性期可用剪刀锐性分离。同时熟悉阑尾区及回盲部局部解剖，从而减少肠管及系膜血管副损伤。

3.1.2 阑尾根部坏疽 阑尾根部坏疽或粪石嵌顿于根部时，组织水肿质脆明显，合并盲肠壁炎症，无法在根部Hem-o-lok结扎。本组比例27.3%（6/22），为避免发生肠瘘，常行八字缝合加网膜覆盖，或盲肠壁全层间断缝合，而镜下操作对术者技术要求高，难度较大，此时中转开腹为宜。冷蔚等[9]报道阑尾根部坏疽穿孔（2/10例）导致中转开腹原因一是此时盲肠壁因为炎症波及，往往水肿较脆；二是腹腔镜下的缝合较之开腹更困难，而且打结力度不好掌握，容易切割组织。阑尾根部处理是LA手术的关键步骤，国外多采用Endo-GIA处理阑尾根部，国内多采用丝线或钛夹或可吸收夹或圈套器套扎来处理阑尾根部，不同方法各有利弊。钛夹处理阑尾根部安全性差，容易松动、脱落，有粪漏形成可能，Hem-o-lok结扎锁远端特殊锁扣装置可预防滑脱，目前尚未见应用Hem-o-lok结扎锁处理阑尾根部时发生严重并发症的报道[10-12]，本组病例未见粪漏发生，证实其安全可靠。直接丝线缝合结扎阑尾根部虽然可行且价格低廉，但要求术者有熟练的镜下打结技术，因为阑尾根部水肿或技术原因造成结扎不牢则有粪漏发生可能，圈套器套扎受阑尾炎症、粘连等因素影响小，但其相对于Hem-o-lok有一定的操作难度。另一不足之处是价格贵。笔者的经验是镜下Hem-o-lok夹操作简单，无需学习曲线，适合基层医院及初学者使用，镜下丝线缝合打结需规范化培训，有一定学习曲线，但在处理根部坏疽穿孔严重时丝线缝合结扎较Hem-o-lok更安全可靠，熟练掌握镜下缝合打结操作，将明显有益于阑尾根部处理，可减少中转开腹的比例。

3.1.3 出血 术中用力过猛，气腹针或穿刺鞘损伤血管，主要为腹膜后大血管，出血量大，速度快，需中转开腹完成止血，本组未遇到此种情况。部分患者阑尾系膜粘连成团，分离时导致阑尾动脉出血，血管回缩，术中止血困难，本组发生2例，开腹后直视下缝扎止血，效果满意。根据解剖知识阑尾与系膜交界处两层浆膜之间脂肪极少，主要为细小阑尾血管出入阑尾，阑尾系膜脂肪组织中越远离阑尾出入阑尾的血管越粗[13]，笔者的经验是处理阑尾系膜时应尽量靠近阑尾，即使出血，容易夹住系膜残端止血，远离阑尾处理系膜易出现出血量大，血管回缩，止血困难，增加镜下操作难度，从而增加中转开腹率。

3.1.4 阑尾肿瘤 术中腹腔镜探查发现患者为阑尾肿瘤，因术者技术水平有限，不宜在腔镜下手术，本组出现3例，均转开腹行右半结肠切除术。术前充分询问病史，查体，腹部CT检查，有助于提高术前诊断率，从而降低术中开腹率。

3.1.5 肠道损伤 阑尾与周围肠管炎症粘连致密，局部解剖结构不清，或患者腹腔内粘连，盲视穿刺气腹针或穿刺鞘，以及术中使用弯钳、剪刀、电钩、吸引器等不当等造成的肠管损伤，此时需立即开腹修补，本组未发生肠管损伤。腹部穿刺孔切口略大于穿刺套管周径，穿刺时Trocar要顶住大鱼际肌，食指或中指尽可能远地按在套管顶端，需手腕旋转用力，当有腹膜突破感时即止。同时镜下直视下操作，在看不清视野的情况下，不可盲目操作，在视野外的腹腔镜器械绝对不能随意操作，避免损伤腹腔内器官和组织。

3.1.6 其他 部分患者由于腹部手术史导致腹壁与网膜、肠管粘连，导致建立第一穿刺孔困难，从而中转开腹，本组2例。第一穿刺孔的选择要考虑是否有腹部手术史、腹壁瘢痕、腹膜炎病史，选择远离瘢痕位置做穿刺孔，必要时开放法置套管。由于腹腔镜下没有触觉感受，部分异位阑尾，如腹膜外阑尾、浆膜下阑尾、肝下阑尾等术中阑尾寻找困难，中转开腹，本组1例，为盲肠后位阑尾，局部粘连重，显露困难，开腹后完整切除阑尾。异位阑尾的概念全国高等学校外科各版教材中从未提出明确的概念。只有专科书《阑尾外科》作者毕玉华等[14]明确提出阑尾畸形及异位阑尾概念。异位阑尾是指阑尾根部异常，不应和阑尾末端伸向的不同方向相混淆，异位阑尾根部常在升结肠之外侧，或在结肠肝曲部位，而盲肠部阑尾缺如。由于临床医师缺乏对异位阑尾认识，造成使用不当的手术方式，增加中转开腹率。

3.2 正确认识中转开腹 随着腹腔镜技术及器械的发展，以及更多基层医院的手术开展，LA一定会成为阑尾切除术治疗的金标准，但要以手术安全为重，术中操作困难或术者没有把握时应及时中转开腹。中转开腹是一种安全、可靠的手术方法[15]，是术者必要时的明智之举，绝不是手术失败。同时，腹腔镜下探查阑尾位置、腹腔脓液清洗为开腹手术创造了条件。总之，熟练的镜下缝合、打结等技术及娴熟的开腹阑尾切除技术是保证LA手术安全性和疗效的关键。

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