膝关节隐性创伤骨折的MRI分型并评价其临床诊断价值

冯瑞枝 熊巨新 谢金荣 曾晓梅

隐性骨折主要指的是在临床医学中无法通过其表现情况和X线平面确诊但又实际存在的骨折，隐性骨折主要包括两种类型，一种是隐性创伤骨折，另一种是应力骨折[1]。在人体关节中，膝关节是最大的关节，也是体积最大和结构最复杂的一个关节[2]，其发生隐性骨折的几率也比较大。膝关节隐性骨折是外伤性疾病中常见的一种症状，该种症状主要表现为膝关节疼痛，患者活动受到限制，其他阳性体征并不典型，采用常规的X光线进行检查很难发现骨折现象的存在，因此在临床上常常会误诊和漏诊的现象，这就使得患者错过了最佳的治疗时期，不能得到很好的恢复，甚至造成严重并发症的发生[3]。本文随机抽取本院2013年1月-2014年1月接收疑似膝关节隐性创伤骨折患者60例患者临床检查资料进行回顾性分析和总结，现将总结报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 从本院2013年1月-2014年1月接收疑似膝关节隐性创伤骨折患者中随机性抽取60例进行回顾性研究和分析，并将研究对象随机数字表法分为研究组和对照组，每组各30例。所有患者入院时检查和临床症状符合隐性骨折损伤标准[4]。研究组男21例，女9例，年龄35~78岁，平均（55.5±2.6）岁；致伤原因：坠落伤12例，交通事故11例，殴打伤7例；受伤部位：左膝骨折10例，右膝骨折15例，双膝骨折5例。对照组男18例，女12例，年龄32~81岁，平均（56.5±2.4）岁；坠落伤12例，交通事故13例，殴打伤5例；受伤部位：左膝骨折9例，右膝骨折14例，双膝骨折7例。两组患者性别、年龄、受伤原因，受伤部位等因素比较，差异均无统计学意义（P>0.05），具有可比性。

1.2 方法 对照组的患者采用螺旋CT扫描检查，对患者膝关节部分进行多方位的同性扫描，扫描参数：0.6 mm层厚，重建间隙为50%，图像层厚设置为2~3 mm，使用电脑工作站进行图像处理，再根据患者的膝关节骨结构进行MPR图像显像调整横断面、冠状面、斜面以及矢状面等，显示出患者骨折线走行、确认骨折累及范围。（2）研究组的患者采用MRI扫描检查。患者伤后1~2 d后行X线检查，并进行膝关节正位和侧位摄片。在伤后1~7 d进行MRI扫描检查，使用膝关节专用表面线圈，行矢状位、冠状位扫描。参数设置：常规T1WI序列TR=460 ms，TE=12 ms；T2WI序列，TR=940 ms，TE=26 ms；矢状面 STIR序列，TR=3100 ms，TE=14 ms，TI=130 ms；层厚为 4 mm，间隔 0.3 mm，NSA=2-4，FOR=180-200 mm。（3）比较两组的隐匿性骨折阳性检出率、损伤部位情况。

1.3 诊断标准

1.3.1 螺旋CT诊断标准 患者有明确的急性创伤或者慢性反复损伤病史，出现局部疼痛的现象，在活动的过程中受到限制等相关临床症状，经过螺旋CT检查后，检查出患者有骨小梁或者骨皮质中断的情况[5]。

1.3.2 MRI诊断标准 MRI的诊断标准主要根据《膝关节隐性创伤骨折的MRI分型和临床价值》中的疾病诊断标准中关于对隐性创伤性骨折疾病的诊断标准进行诊断[6]。其主要判断依据主要从以下几个部分进行判断：（1）患者有明确的急性创伤或者慢性反复损伤病史，出现局部疼痛的现象，在活动的过程中受到限制等相关临床症状并不能负重；（2）对患者进行常规X线摄片诊断后，患者没有明确的骨折线；（3）对患者进行MRI检查，检查后，图像上可见T1WI骨皮质及髓腔内片状或线状低号影，边界清晰，T2WI呈明显片状高信号，脂肪抑制（STIR）像呈现出线样或者片状明显高信号。

1.3.3 隐性骨折类型 根据骨折损伤是否累及到关节软骨、骨松质以及骨皮质，可以将隐性骨折分为3种类型，即隐性骨内骨折、隐性骨软骨骨折以及隐性骨骨皮质骨折[7]。

1.4 统计学处理 使用SPSS 13.O进行分析，计量资料以（±s）表示，两组间比较用两样本t检验，组间比较进行方差分析，P<0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

对照组采用螺旋CT扫描检查后，出现异常阳性的有26例患者，占总人数的86.67%，其中有19例仅经横断面图像显示骨折，有5例行斜面或冠状面，并结合矢状面诊断为骨折，有2例出现骨折累及关节面，1列为冠状面、横断面以及矢状面确诊，1例为斜面图像调整确诊。研究组采用MRI扫描检查后，出现异常阳性的有29例患者，占总人数的96.67%。T1WI呈现条状和不规则状的低信号带；T2WI周围出现高信号的水肿区；T1WI部分信号带的清晰度高于T2WI，范围扩大；30例患者中，T1WI、T2WI在骨折线周围均有长T1长T2水肿信号，少数患者T1WI信号带周围夹杂小片状或者斑状的高信号，T2WI及脂肪抑制（STIR）像呈现出一致高信号。两组异常阳性指标比较，差异具有统计学意义（P<0.05）。

在研究组同侧股骨、胫骨关节面相邻两端同时发生隐匿性骨折6例，股骨外侧髁隐匿骨折9例，股骨内外侧髁隐匿骨折5例，胫骨近端10例，其中1例患者双侧膝关节同时发生隐性骨折。

在本组60例患者中，发生隐性骨内骨折患者31例，隐性股内骨折也被称为骨挫伤，损伤部位主要累及到皮质下骨松质，关节软骨和骨皮质均正常[8]。在MRI中主要表现为非线性异常信号、网格状异常信号以及地图样的异常信号区域，T1WI呈现出低信号，而T2WI则呈现出高信号和低信号的混杂信号，表现出胡椒症状和盐信号[5]。本组数据中发生隐性骨软骨骨折患者有8例，该性质的隐性骨折主要累及骨松质、骨皮质以及关节软骨，在MRI检测中，主要表现为T1WI呈现出低信号，而T2WI则呈现出高信号[6]。本组数据中发生隐性骨骨皮质骨折的患者有21例，其骨折损伤范围主要累及到皮质下骨松质骨皮质、骨性关节面或者骨皮质。骨性关节面骨折在MRI检测中主要表现为T1WI呈现出中、低信号，T2WI则呈现出高信号。

在本组研究中的60例患者中，患者经过MRI检查后，有30例患者发生了韧带损伤，其中，8例患者出现了前交叉韧带损伤，9例患者发生了后交叉韧带损伤，6例患者发生了外侧副韧带损伤，7例患者发生了内侧副韧带损伤；发生半月带损伤患者12例，所有患者经关节镜检查后确诊，其中外侧半月板损伤患者5例，外侧盘状半月板损伤患者3例，内侧半月板损伤患者4例；关节积液或积血患者18例，均对其实施了关节腔抽积液或积血治疗。

3 讨论

膝关节是屈伸、内外旋转和前后滑动的一个复合关节，其主要功能是负重和运动[9]。在膝关节中，上骨和下骨均为松质骨，周围朊细胞组织较少，在遭受到直接或间接的暴力时，容易出现损伤。当前医学研究中关于隐性创伤骨折的研究比较多，但是都没有对其进行统一命名，有不完全骨折、骨挫伤以及微骨折等名称，一般指的是常规X线平片检查不能发现的但是又实际存在的骨折[10]。隐性创伤骨折是由一次性的暴力损伤造成的，该类骨折经过X线片检查呈现出阴性和阳性两种状况，出现这种情况的主要原因是因为暴力创伤导致的骨折线较细微，并且保证了完整的股形态，并没有造成骨折端出现移位的情况，在检查的过程中，投影体位和周围的组织结构会出现重叠，因此，通过一般的X线检查是很难发现的。另外膝关节隐性创伤骨折在一次性暴力或者创伤下，骨小梁会出现压缩或者中断的情况，会造成松质骨内部局限性水肿或出血，并没有发生骨皮质移位和断裂的情况，在临床检查中难以发现骨折特征[7]，因此在临床中也比较容易出现漏诊和误诊的情况[11]。

对于膝关节隐性骨折患者，采用MRI的检查方式，在组织分辨率上具有明显的优势，能发现由于骨小梁断裂造成的髓腔内局限性出血、水肿，能显示由于骨小梁断裂交错形成的骨折线[12]，通过本次研究发现，研究组30例患者采用MRI的诊断方式相对对照组的诊断方式其诊断率更高，所以在诊断隐性骨折方面采用MRI的诊断方式，相对于一般的X线和螺旋CT来说，具有明显的优越性。

对于膝关节隐性创伤骨折的分型，是按照损伤有无累及皮质下松质骨、骨性关节面及关节软骨，可以将其分为3型：Ⅰ型主要是隐匿性皮质下骨折，Ⅱ型主要是隐匿性骨皮质骨折，Ⅲ型主要是隐匿性骨软骨骨折[13]。通过本研究发现如果是累及到骨皮质的隐性创伤骨折，在MRI检查中可以发现髓腔内有异常信号，而对于隐性骨内骨折，并没有出现异常信号情况，也没有发现骨皮质损伤情况。对于有明确外伤史的软骨损伤，一般都是与骨皮质同时出现的，单纯的软骨损伤则没有相应的病史和临床症状，对于该种类型的骨折，将其列为隐性骨折并不合适。按照患者受伤部位异常信号区域内是否有异常信号影，可以将膝关节隐性创伤骨折分为两种类型，具有诸多优点，一方面，具有简单易行的特点，更方便于医生掌握；另一方面，和患者临床症状结合紧密，有利于指导临床工作[14]。一般情况喜爱，MRI检查表现有异常信号的患者，其临床症状也比较明显，患者有明显疼痛情况，并且无法行走，对于MRI检查没有异常信号的患者，一般能够正常行走。

在MRI诊断中，膝关节隐性创伤骨折的表现没有特异性，任何原因引起的髓腔水肿的MRI信号表现都与由隐性创伤骨折引起的水肿产生的MRI信号一样。有关实验研究表明，患者在过度负重的情况下也有可能造成骨髓水肿，但是又负重引发的水肿一般在2周左右就会消失，并且无临床症状，而由于膝关节隐性创伤骨折引发的水肿，一般要在4周或4周以上才能消失。

使用螺旋CT诊断主要是使用X线诊断后，怀疑是隐性创伤骨折的患者，可以进行多层螺旋CT扫描。MRI主要是用于膝关节隐性创伤骨折患者骨髓水肿较为敏感，可以诊断患者有没有出现骨折的现象。有研究表示螺旋CT对于骨皮质细微骨折的患者有很好的诊断效果，而MRI主要是用于CT检查不明确的松质骨骨折的辅助性检查。本研究显示，研究组30例患者采用MRI扫描检查后，出现异常阳性的有29例（96.67%）患者，明显高于对照组的26例（86.67%）。

综上所述，对于膝关节隐性创伤骨折患者，首选的检查方法是采用螺旋CT扫描检查的检查方法，在采用该方法之后，对于不明确的患者可以采用MRI进行扫描，二者结合检查，可以显著提高膝关节隐性创伤骨折诊断的准确度，并且还可以清楚看到患者的损伤程度、类型等，更有利于临床诊断和治疗，值得推广和应用。

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