基于中美全科医学教育模式的对比探讨PBL的双重含义

陆 媛，于德华，张 斌，梁兴伦，张含之，王明虹

(同济大学附属杨浦医院，上海 200090)

●国外医学教育

基于中美全科医学教育模式的
对比探讨PBL的双重含义

陆 媛，于德华*，张 斌，梁兴伦，张含之，王明虹

(同济大学附属杨浦医院，上海 200090)

目的:通过中美全科教育模式对比，探讨全科教学改革方法，提升教育质量，培养高素质全科人才。方法:分析国内全科医学在应用PBL教学中的现存问题，通过充分发挥利用“以问题为导向的学习”方法，加强社区临床实践，增加全科师资队伍建设和教学资源投入，提高我国全科医学教育质量和成效。结果:“以问题为中心，以实践为手段，以师资为保障”的全科医师规范化培训体系，是解决我国全科医学教育的可行之路。结论:通过全科医学国内外对比，赋予PBL双重含义，探索适合我国的全科医学教育模式。

PBL;全科医学;教育模式

“以问题为导向的学习”(Problem-Based Learning，PBL)于1969年创立，通过培训学生主动获取知识的能力，增强学生适应现代知识快速更新的本领。医学作为一门“实践科学”，PBL被赋予新的含义，即“以实践为基础的学习”(Practice-Based Learning and Improvement，PBLI)。基于以上PBL的双重含义，通过结合美国较为成熟的教学培训经验，与我国全科医学教育模式对照，以改善我国全科医学教育现状，推动全科医学教育事业快速健康发展。

一、美国全科医学教育模式中PBL的应用

PBL是一种采用以患者实际问题为基础，学生为主体，教师为导向的小组讨论式教学方法［1］，使学生通过发现问题、界定问题、分析问题和解决问题而完成一个学习过程。学生在实际病例中提出问题，发现学习中的不足，激发主动学习的兴趣;通过问题认领，收集资料，培养查询文献、自主学习的能力;通过分析查询结果，共享学习成果，提高学习效率。美国PBL课程内容设置，有专门的全科医学内容以培养医学生全科思维理念。PBL常常使用“小组”讨论的教学形式，每组6-8人，小组合作有助于培养团队合作精神，通过标准化病人［2］的问诊，提高学生临床表达能力和医患沟通技能，培养良好的医学人文素养。

PBLI作为美国住院医生的6项核心能力标准之一［3-4］，以培养学生的实践能力和综合素质为目标。在美国医学院课堂授课中，理论教学之后往往有现场实践演练，将所学内容当场消化吸收。美国医学教育强调早期接触临床［5］，鼓励医学生独立诊治患者，培养独立的临床思维能力。国外全科医学培训强调早期家庭医学带教实习，可以显著提高医学生毕业后选择全科医学作为今后职业意愿的比例［6］。医学院毕业后进入3年全科医师培训项目的医学生，第1、第2年主要在综合性医院培训，但每周至少2-3个半天到社区诊所实习，第3年则全部在社区诊所培训。开展以社区实践为基础的教学能显著帮助医学生提高临床技能，改善医患关系和服务质量，有利于培养满足社会需求的实用型医学人才［7］。

二、国内全科医学教育在PBL运用中存在的问题

我国引入全科医学模式近20年，但全科医学教育工作还面临着诸多挑战和难题，尤其在探求适合中国国情的全科教学模式方面仍存在较多亟待解决的问题。

1.传统教学模式束缚。基于国内传统医学教育模式影响，缺乏对全科思维的重视和培训。全科医学概论虽已纳入本科必修课，但课程多由专科医师传授，缺乏社区卫生服务中心的实地亲身体验。全科医师进入规范化培训临床基地后，仍以专科轮转为主;在社区基地培训中，缺乏具体细化的培训内容和标准。国内虽已开始尝试全科PBL教学，但师资无法打破常规教学模式，充分调动学员积极性;中国学生比较约束，不能积极参与课堂互动，部分学生甚至对于课堂布置任务也无法积极配合完成。

2.全科教学资源限制。PBL教学师资需要有较高的医学综合知识水平，又具备一定的教学经验，同时PBL多以小组课为主，也需要一定数量高水平的专项指导老师。全科培训教材也处于建设阶段，而教材质量直接影响到问题式学习的实施效果，因此，合适的病例和题库建设也是全面推行PBL教学模式的瓶颈之一。对于开展PBLI，需要一定的模拟教学硬件设施，但目前临床和实践基地缺乏对实训教学器材的基本投入和实际使用，缺乏专人指导和系统化管理，标准化病人的资源也严重不足，无法充分满足PBL教学进行临床技能训练。全科医学师资是全科医学教育发展的保障，高质量针对性的全科教材建设和实践基地建设为全科医学教育发展提供不可低估的软、硬件支持。

3.社区临床实践不足。国内传统医学教育采用“先基础、后临床、再实习”的三段式教学模式，忽视了实践能力的提高和人文素质的培养。全科医师在大学期间的全科医学概论基本是纯理论内容，缺乏对社区工作的感性认识。而规范化培训安排社区实践的时间仅为7个月，专科轮训也以处理接诊住院病患为主，缺乏社区实践和门诊实践，这种培训安排仍未摆脱重专科轻全科的意识，培训出站学员难以充分发挥健康“守门人”作用。

三、运用PBL的双重含义，发展国内全科医学教育的建议

结合国内现状，运用PBL的双重含义，创建“以问题为中心，以实践为手段，以师资为保障”的全科医师规范化培训体系，探索适合我国国情的全科医学教育模式。

1.改革传统授课模式，充分发挥和利用PBL教育手段。在全科医师培训方式中，全面加强PBL教学。明确教学目的是锻炼全科医师自主终身学习的技能，最终提高学生掌握学习和获取知识的能力。加强PBL考核机制，充分调动学员的积极性和教师的主导作用。强调全科理念的运用，重点放在社区常见病的诊治，危及生命的严重疾病早期判断;以操作技能和应急能力提高为主;加强全科医学综合性、协调性、连续性的服务特色，注重医患关系和健康管理的教育，为居民提供从生命孕育到终结全过程的健康服务，将PBL教学方法贯穿于医学本科教育、实习以及规范化培训的各个阶段。

2.加强社区临床实践，体现“能力本位教育”［8］。PBLI作为“从实践中来、到实践中去”的教育理念，强调以社区为基础的学习。按照以“结果为导向的教育”标准，由学生毕业时应达到的结果，决定设计适宜且有效的方法。规范化培训后的全科医师主要从事社区服务，以门诊为医疗活动主体，因此尤其需要加强门诊实践培训。在培养过程中，坚持“以素质教育为先导、能力培养为主线、岗位实用为重点”的指导思想，从大学本科阶段到医院实习过程中，通过不断渗透全科思维和增加社区示教，使得医学生在早期就能得到全科医学的教育。在坚持《国务院关于建立全科医生制度的指导意见》基本专科轮转学习的基础上，可通过长期穿插性社区学习模式增加社区门诊实践，使社区实践贯穿于全科规范化培养的各个阶段，增加学员在社区实践基地的实习时间，强化“六位一体”的多种常用技能培养。加强社区实践基地的规范化建设，包括硬件教学设施建设和临床模拟实训中心的建设以及社区师资带教能力的软性支撑。在临床基地培训阶段，增加全科医学科的门诊实践，对于没有全科医学门诊的基地，可通过加强专科门诊见习实践，培养全科医师独立思维和行医能力，树立年轻医生为社区服务的自信心和建立良好的医患关系打下基础。

3.加强全科师资队伍建设，增加全科教学资源投入。全科师资建设是提高全科教学质量的保障。需要加强专科带教老师的全科基本理论的培训，使之带教中增加全科思维，为全科学员提供专项的指导，同时对于本学科技能的综合提高也多有益处。对于社区带教师资，需要提高理论知识和学科进展的补充，进行一定的教学方法和带教技能培训。可以通过持续性、菜单式的专项培训，定期组织专家授课、临床带教和业务指导，组织急救演练，开展病例讨论等方式提高业务水平，部分优秀师资可派遣出国进修学习。在全科规范化社区培训中可采取导师制，临床基地专职导师为主导，指导学员系统安排培训工作，社区专职导师负责加强学员社区能力培养及跟师学习。需要加强全科教材和培训资料的建设，结合国内外文献资料，进行PBL题库建设，为全面推进临床全科素质教育提供充分的病例资源和合适的教学案例。在加强全科师资队伍建设过程中，增加对临床和社区全科师资的综合管理和有效考核，建议对于全科师资的教学工作给予一定的补偿措施，优秀的全科师资可优先入选晋升或参加附属大学副教授或教授的评审。通过以上对全科师资队伍的专项培训和全科教材的建设，最终全面构建科学合理的全科实践教学体系。

［1］Mogens Jensen，Thomas Szulevicz.PBL in Educational Psychology-Potentials and Challenges［J］.Problem Based Learning in Higher Education，2013，1(1):19-35.

［2］Zanten Mv，Boulet JR，McKinley DW.Using standardized patients t o assess the interpersonal skills of physicians:six years’experience with a high-stakes certification examination［J］.Health Communication，2007，22(3):195-205.

［3］Hayden et al.Definitions and competencies for Practice-based Learning and Improvement［J］.Acad Emerg Med，2002，9(11):1242-1248.

［4］ACGME.GeneralCompetencies［EB/OL］.http://www.acgme.org/ outcome/comp/compFull.asp.

［5］陈海天，王子莲，肖 力.中美高等医学教育浅析［J］.中国高等医学教育，2009(5):20-21.

［6］Park H.The effect of family medicine clerkship on the preference for family medicine as a career choice in third year medicine students［J］.J Korean Acad Fam med，2003，24(12):444-450.

［7］徐 静，周亚夫，葛运运，等.国外全科医学教育和全科医生培训情况分析及启示［J］.中国全科医学，2013，16(9):3155-3158.

［8］陆永良，蒋培欲，沈志坤.基于“能力本位教育”的农村社区全科医学专业实践教学体系研究［J］.中国全科医学，2012，15(5): 1501-1503.

G526.9

A

1002-1701(2015)06-0116-02

2014-04

陆 媛，女，硕士，中级职称，研究方向:全科教育与课程改革。

中华医学会医学教育分会、中国高等教育学会医学教育专业委员会医学教育研究立项课题(2012-QK-11)。

*通讯作者

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.06.061