Seminar教学法在肺间质病学临床专业研究生医学教育中的作用

叶 俏，李 安

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)

Seminar教学法在肺间质病学临床专业研究生
医学教育中的作用

叶 俏，李 安

(首都医科大学附属北京朝阳医院，北京 100020)

Seminar教学法是在教师的指导下以学生为主进行讨论的一种教学方法。本文以肺间质病学临床研究生的教学实践为依据，从教学形式、教学内容、教学效果和教法改进等方面进行阐述，以期提高研究生的教学水平。

Seminar教学法;肺间质病学;教学改革

间质性肺疾病是一组以肺泡单位的炎症和间质纤维化为基本病变的异质性非肿瘤和非感染性肺部疾病的总称，病种超过200种。由于众多不同病种具有相似的临床表现和胸部影像学改变，使得间质性肺疾病的临床诊断和鉴别诊断相当困难。以间质性肺疾病为研究内容，探讨其病因、发病机制、病理、生理、影像、诊断和治疗的科学称为肺间质病学。

以往由于对间质性肺疾病的认识不足，在医学本科生和研究生的教学中不作为重点讲解的内容，医学生普遍缺乏对这组疾病的基本概念［1］。从内科学的学科特点来看，一直以来在教学过程中所采用的传统讲授式教学方法具有明显的局限性，这种单项式的教学限制了学生的学习积极性和主动性，学生对于教学内容缺乏深入的思考，不能培养学生的自觉和主动学习的能力，难以与临床实践相结合，无法提高对疾病的深入认识。

在临床研究生培养的过程中，为了提高肺间质病学的教学效果，我们引入Seminar教学法，即在教师的指导下以学生为主进行讨论的一种教学方法。这种教学方法以肺间质病学为主要内容，目的是提高研究生参与意识，发掘学习主动性，训练口头表达，培养研究生探索问题、分析问题和解决问题的能力［2］。

一、Seminar教学形式与方法

肺间质病学教学采用以研究生导师组织的病例讨论和文献综述的Seminar教学，教学过程概况为准备、发言、讨论和总结四个步骤。

准备:每周在固定时间举行一次Seminar，由研究生导师组织，两名研究生组成一个小组，轮流进行。选择正在住院的间质性肺疾病的典型病例，研究生两人为一组到病房采集病史、进行体格检查，收集影像、病理和辅助检查资料，撰写病情简介，分析病例特点，鉴别诊断和提出诊治过程中需要解决的问题;同时查阅文献，进行综述，制作演示文稿。

发言:在Seminar课堂上，由研究生首先做病例报告。发言人围绕病例进行系统的阐述和分析，作出初步诊断，然后提出下一步需要进行的辅助检查，根据患者的病情制订治疗方案。对疾病的诊治策略，结合文献进行综述。

讨论:由临床专业型研究生围绕病例的临床特点、诊断和鉴别诊断，检查流程和治疗方案进行讨论，提出自己的观点，锻炼分析问题和解决问题的临床思维。

总结:由研究生导师进行点评和总结，讲解此类疾病的临床诊治思路。Seminar课程结束后，撰写一份完整的病例报告。对于典型和少见病例，研究生撰写的病例报告将投稿到期刊或在肺间质病临床—影像—病理讨论会上交流。

二、Seminar教学应用示例

下面举例说明Seminar教学法在间质性肺疾病临床研究生教学中的应用。

课前由研究生导师选择临床研究生主管的住院病例。参加Seminar课程的临床研究生到病房看病人、查体。两位研究生为一组总结病历，制作课件和综述。

Seminar课上，首先由研究生汇报病历，阅读胸部HRCT (高分辨率CT)。根据病史、体格检查和初步辅助检查的结果，勾勒出患者的病例特点。中年女性，亚急性起病，表现为渐进性呼吸困难伴发热。查体见呼吸急促、口唇紫绀，双肺可闻及爆裂音。胸部HRCT提示肺脏弥漫性病变，以磨玻璃影、斑片和实变影为主要特征，提示肺实质和间质受累，氧合指数为250。根据以上特点，诊断为间质性肺炎。提出与重症社区获得性肺炎、肺结核、ANCA(抗中性粒细胞胞浆抗体)相关性肺血管炎相鉴别。

进一步分析，根据患者乏力、四肢肌肉酸痛，以肺间质受累为突出表现，住院期间追问病史，发现患者双上肢抬举困难，双腿上楼、蹬车无力，双侧股四头肌压痛。住院期间进行结缔组织病相关检查，病原学检查，做支气管镜，同时行肺功能。患者没有结核接触史和易患因素，查抗酸杆菌为阴性，胸部影像特点不支持结核。其次，患者无肺出血，没有肾脏、上呼吸道受累表现，ANCA阴性，不支持肺血管炎。肺功能为限制性通气功能重度障碍和弥散量极重度减低，符合间质性肺炎的病理生理改变，与严重的氧合障碍相平行。肺活检支持继发性间质性肺炎，结合患者骨骼肌肉受累的表现，考虑结缔组织病，符合多发性肌炎。给予氧疗、无创正压通气，糖皮质激素和免疫抑制剂以及对症支持治疗。

进而，研究生针对多发性肌炎相关性间质性肺疾病进行综述。阐述多发性肌炎是一种以骨骼肌受累为主要表现的炎性肌病，常呈亚急性起病，出现对称性的四肢近端肌肉无力，伴有全身性表现，如乏力、纳差、发热、体重减轻等。急性期血清肌酶明显增高，其中CK(肌酸激酶)升高的程度与肌肉损伤的程度相平行。肌炎特异性抗体阳性具有临床意义。肺脏受累通常表现为间质性肺炎。间质性肺炎既可以是多发性肌炎的首发表现，也可以出现在病程中的其他时间。多发性肌炎肺部受累较为常见的是非特异性间质性肺炎、机化性肺炎、淋巴细胞间质性肺炎，重症患者出现急性弥漫性肺泡损伤。

接着由参加Seminar课程的各位研究生发言，阐述各自的观点。多发性肌炎继发间质性肺炎，容易被误诊为社区获得性肺炎，但后者病原体检查为阴性，经验性抗感染治疗无效。多发性肌炎继发间质性肺炎的诊断需要根据症状与体征、胸部影像、肺功能、免疫指标以及结合病理检查结果做出判断。

最后，研究生导师做总结。通过本例的诊治可以看出，肺脏疾病可能是全身性疾病的表现之一，医生应全面细致地采集病史，重视全身查体，关注是否存在多系统损害，才能作出准确的诊断。对于发热、肺部阴影的患者，应该善于甄别感染与非感染性疾病。结缔组织病多发性肌炎以近端肌力减弱，肌酶升高和肌电图异常为典型表现，能够累及肺脏引起间质性肺炎。间质性肺炎可以作为疾病的首发表现，就诊于呼吸科。肌肉、皮肤受累的严重程度与间质性肺炎的病情往往不平行。少数多发性肌炎所致间质性肺炎的表现类似成人呼吸窘迫综合征。临床上可以开展疾病特点、治疗时机和治疗方案与预后相关性的危险因素研究。开展免疫异常与结缔组织病相关性肺损害的临床基础研究。

三、Seminar教学效果

为评估教学效果，我们比较2011级和2012级呼吸临床专业学位硕士研究生的呼吸疾病理论和临床技能考核成绩。2011级研究生12名，采用传统教学方法;2012级研究生11名，进行Seminar教学3个月共12次。2011级研究生理论考核和临床技能考核成绩分别为(80±15)分和(76±18)分; 2012级研究生理论考核和临床技能考核成绩分别为(82± 18)分和(85±10)分。两组相比，经过Seminar教学培训的2012级研究生临床技能考核成绩明显提高(P＜0.05)，理论考核成绩也有进步。说明以病例分析为主要内容的Seminar教学法优于传统教学法，是锻炼研究生临床思维，提高临床技能的有效手段。

四、Seminar教学的方法的改进

Seminar教学强调学习的主动性、参与性。传统的教学模式是老师教学，学生接受的单向式教学，学生参与意识不足。在Seminar教学过程中，一些研究生主动性不足，不能独立发表见解，认为加重了学习负担。针对这种情况，研究生导师请高年资住院医师做示范，带领研究生遴选患者，辅导采集病史、查体的过程，布置文献综述的内容，并在课程中调动研究生们的积极性和参与性。经过三次Seminar课程，研究生逐渐熟悉了教学方法，参与讨论越来越踊跃，对Seminar课程的欢迎程度明显提高。

既往医学硕士研究生的教学以临床—基础研究为核心，研究生的科研能力得到一定的培训，但是缺乏临床思维和技能。毕业后通常需要重新培训，才能胜任住院医生的工作。目前临床专业型硕士研究生教学改革，重视临床知识和技能培训，要求在硕士研究生阶段达到医师资格，在进行科研培训的同时，完成三年的住院医师培训任务，为早日成为合格的医生打下坚实的基础。Seminar教学法有助于研究生临床能力的提高，是临床专业硕士研究生优化的教学方法，有利于医生的培养［3］。

在临床专业硕士研究生肺间质病教学中引入Seminar教学法是一次成功的教学改革，使研究生们从患者的床旁到理论再到实践，形成了良好的技能和知识的衔接与转换。

［1］叶 俏，代华平，王 辰.呼吸病学临床教学应当重视间质性肺疾病知识的积累［J］.中国病案，2009，10(8):36-37.

［2］黄 杨，尹 文，王玉同，等.Seminar教学法在临床教学八年制急诊医学课程中的应用［J］.中国高等医学教育，2011(5):89-90.

［3］钱雅婧，潘 旭，聂 晶，等.Seminar教学法在口腔正畸专业学位研究生培养中的应用［J］.中国高等医学教育，2013(11):127-128.

Using seminars in the teaching of interstitial lung diseases for clinical medical graduate students

Ye Qiao，Li An
(Beijing Chao-Yang Hospital，Capital Medical University，Beijing 100020，China)

In seminars students talk about a topic under the guidance of a teacher.This paper analyzes this method from the aspects of teaching form，content，effects and areas for improvement to elevate the teaching for graduate students.

Seminar;Interstitial lung diseases;Teaching reform

G642.4，G643

A

1002-1701(2015)11-0123-02

2014-11

叶 俏，女，博士，副教授，研究方向:肺间质病学与临床免疫。

北京市自然科学基金面上项目(7142058)。

10.3969/j.issn.1002-1701.2015.11.064