论刘氏中医在胸痹病证中的调理气机治疗之法

于洋

论刘氏中医在胸痹病证中的调理气机治疗之法

于洋

【摘要】胸痹心痛是由于正气亏虚，气滞、瘀血、痰浊、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，随着现代社会生活方式及饮食结构的改变，发病有逐渐增加的趋势，因而本病越来越引起人们的重视。由于本病表现为本虚标实，有着复杂的临床表现及病理变化，通过研究刘氏中医在胸痹病证中的调理气机治疗之法，减少麻痹心痛对患者的影响，提高治疗质量。

【关键词】胸痹；心痛；调理气机；血府逐瘀汤

作者单位： 110016沈阳，辽宁奉天中医院

To Explore the Treatment Method of Liu Traditional in Obstruction of Regulation Qiji in Chest

YU Yang Liaoning Fengtian Traditional Chinese Medicine Hospital, Shenyang 110016, China

[Abstract]Chest pain due to qi deficiency, qi stagnation, blood stasis, phlegm, cold coagulation is caused by poor heart vessel blockage, clinical to tanzhong or left chest seizure of suffocation, pain as the main clinical manifestations of a disease and syndrome. Chest pain is the threat to the elderly health important heart disease and syndrome of, with the change of lifestyle and dietary structure in the modern society, the incidence of gradually increasing trend, and the disease has attracted more and more attention. Due to the forms of the disease is the syndrome of asthenia in superficiality, with complicated clinical manifestations and pathological changes. Therefore this paper study on Liu's traditional Chinese medicine in chest diseases conditioning gas treatment method, in order to reduce the paralysis heartache for patients, improve the quality of treatment

[Key words]Obstruction of qi in the chest, Cardiondynia, Regulation qiji, Xuefu zhuyu decoction

胸痹心痛是由于正气亏虚，气滞、瘀血、痰浊、寒凝而引起心脉痹阻不畅，临床以膻中或左胸部发作性憋闷、疼痛为主要临床表现的一种病证。总结刘氏中医在胸痹病证中的调理气机治疗之法。

1　胸痹病症的传统病因病机及刘氏中医气滞血瘀为主导病机的认识

胸痹病症的传统病因病机为：年老体虚、饮食不当、情志失调和寒邪内侵。刘氏中医认为：胸痹心痛病症的病机是以传统病机中诸多病因所形成的最终结果，既气机郁滞，血行不畅，心脉痹阻为主导因素，其核心病因为气机郁滞。其病位以心为主，然其发病多与肝、脾、肾3脏功能失调有关，如肾虚、肝郁、脾失健运等。本病的病理变化主要表现为本虚标实，虚实夹杂。故其治疗方向不离行气化瘀之根本。在此原则指导下，以刘氏中医胸痹主方为治疗突破口，以调理气机主法，解气滞血瘀主症，加以臣佐效方，除多脏混杂兼症，组方精妙，主次兼顾，临证中实用合理，全面有效[1]。

2　刘氏中医在胸痹病症上的治疗经验和特色

2.1 治疗经验

原方主治：胸中血瘀证。病机：（A）胸中血瘀-（B）气机阻滞（A为因-B为果）。症状：（1）胸痛（痛有定处、痛如针刺）（A-B）-肝经循行胸胁、肝主痛、司气机。（2）内热烦闷、心悸失眠、入暮潮热（气血郁而化热）。（3）急躁易怒（郁久肝失条达）。（4）头痛（A、B-清阳不升）。（5）呃逆不止（瘀热上冲-犯胃动膈）。（6）舌紫暗/瘀斑、脉涩/弦紧（A之征）。治则：（a）活血祛瘀。（b)行气止痛。

2.1.1 君-当归、川芎、赤芍、桃仁、红花（a）（五药合用以加强a之主法）-A为主因-a为主法-故为君。体会：师方中必选当归、川芎，偶择赤芍、桃仁、红花，主因后三味活血祛瘀之力较强，患者服药后多有胃肠刺激，临症中血瘀心胸重症相对西医急诊较少，故仅于瘀滞较重者中随症选用，剂量亦多有偏轻。

2.1.2 臣-牛膝（祛淤血、通血脉、引淤血下行）。柴胡（疏肝解郁、升达清阳）-助治主因（助君之力）故为臣。

2.1.3 佐-桔梗（开宣肺气、载药上行）枳壳（配桔梗、一升一降、开胸行气）-升降合用、调畅气机、气行则血行生地（凉血清热、配当归养阴润燥）-祛瘀而不伤阴血。

2.1.4 使-甘草（调和诸药）。由上而知，血府逐瘀汤原方的主要病机为胸中血瘀而致中上焦气机郁滞，血瘀为因，气滞为果，发为相关症状。故原方方药以多味活血化瘀之品为主，诸药并用，偏于活血开淤之效，更适用于瘀血痹阻型胸痹病症[2]。

2.2 刘氏中医血府逐瘀汤加减经验

2.2.1 减去生地-因其药性滋腻，多服易阻滞脾胃气机，与刘氏中医在胸痹医案中心胸、中焦气滞血瘀为主导病机，行气活血为主要治则的诊治思路相异而弃用[3]。

2.2.2 减去桃仁、红花、枳壳、赤芍、牛膝。刘氏中医经过长期的临床应用实践观察，此五药活血破气之性较著，多服久用均易致腹泻，伤及脾胃之正气。其中红花一味，其升压作用较著，广泛人群应用易发过敏反应。

2.2.3 加用乌药、檀香、元胡、郁金、瓜蒌。（1）乌药：性味与归经：辛，温。归脾、肺、肾、膀胱经。功能主治：行气止痛、温肾散寒。主胸胁满闷、脘腹胀痛、头痛、寒疝疼痛、痛经及产后腹痛、尿频、遗尿，于胸痹主方中加用此药，其意在乌药辛开温通，善于疏通气机[4]。（2）檀香：性味与归经：辛，温。归脾、胃、肺经。功效：行气止痛。用于胸腹疼痛等症。其意在檀香味辛性温，能入肺胃，善调膈上诸气。（3）元胡：性味与归经：辛、苦，温。归心、肝、脾经。功效：活血行气止痛。本品活血力弱，止痛力佳，既能治血瘀疼痛，又能治气滞疼痛，故称其功用活血行气止痛。（4）郁金：性味与归经：辛、苦，寒。归心、肺、肝经。功效：活血止痛、疏肝解郁、凉血清心、利胆退黄。郁金，以功效为名，则可知主要功能在于解郁。（5）瓜蒌：性味与归经：甘，寒。入肺、胃、大肠经。功效：清肺化痰，宽胸散结，润燥滑肠。综上，经对传统方剂血府逐瘀汤的经验转化以后，得到了刘氏胸痹主方的基本方药组成如下：刘氏中医胸痹主方（血府逐瘀汤加减）：当归，乌药，川穹，柴胡，桔梗，瓜蒌，檀香，元胡，郁金，甘草。将刘氏中医胸痹主方与血府逐瘀汤原方对比，可以看出，经刘师的经验加减后，方剂功效出现了以下变化：（1）弃用桃仁、红花、赤芍、牛膝，从而减少了原方的寒凉之性。加用乌药、檀香、元胡，进一步加强了全方的温通行气之功。另加用瓜蒌一味，以弥补原方所缺少的祛痰之功。（2）减少活血化瘀药物，增加行气开郁药物：由此方剂功效由偏于活血下气之功，而转为行气散郁之效；全方由偏治血分之剂而转为偏治气分之方。

2.3 刘氏中医胸痹主方在胸痹心痛病症临证实践中的具体应用经验总结

2.3.1 刘氏中医临证组方经验技巧之特色。传统方剂的组方结构是有规律可循的。既一方由君药、臣药、佐药、使药来组成。刘氏中医的临证成方结构也秉承了传统方剂构架结构，并加以扩展运用，形成了刘氏中医独特的以君方、臣方、佐方（或佐药）、使药的临证实践组方构架方法。（1）依主解临证主症之方定主方。既通过四诊之法，以问诊为核心，辅以望、闻、切诊，判断出病患临床诸症中最主要需要缓解的主症，并依此确立相对应的治疗君方，做为全方的框架基础核心。（2）依病位主脏或助缓主症之方定臣方。既通过五脏辨证之法，判断出主症病变的病位脏腑所在，并结合气血津液辩证之法，确定针对病变脏腑的治则方向，或寒凉，或攻补，或疏涩，综合两种辩证之法所判定的病位和治则，以确立助君之臣方。另虽不是病位脏腑之方，但其作用主要为加助缓解主症之功效，亦属助君之臣方。（3）依辅解兼症之方(药)定佐方或佐药。针对各种兼症对症缓解治疗的方剂或药物为佐方或佐药。（4）依方剂常法定使药。同于传统方剂中的使药，主要为发挥调和作用、引经作用的药物。如甘草、桔梗、牛膝等。现结合胸痹心痛的临证具体医案加以说明。

2.3.2 刘氏胸痹主方在分证论治中的具体运用和临证实案，医案记录（痰浊闭阻型）。患者姓名：韩某，性别：女，年龄：69岁，就诊日期：2014年4月27日，初诊/复诊，发病节气：谷雨。主诉：胸闷、心慌、咳嗽、咽干半月。现病史：近半月于着凉后而发咳嗽、咯痰，咽干咽痒而咳，自服各类药物咳嗽渐缓，咯痰量减。后渐发胸闷气短，阵发胸痛，活动加重，咳时亦有发作，后背隐痛，伴发心慌，甚时气促，时乏力汗出。无畏冷烦热，无胃胀脘痛，无心烦易怒，饮食尚可，睡眠易醒，小便正常，大便易溏。既往史：慢性支气管炎病史，持久性房颤病史。过敏史：无。体格检查：神清语明，面淡少华，肤色含蓄，表情自然，动作灵活，体态自如，呼吸微促，舌淡白，苔白腻，脉滑数，短绌脉。Bp：110/70 mm Hg，P：92次/分。辅助检查：ECG示：（1）异位心率，125次/分。（2）心房颤动伴长间歇。（3）多导联T波低平。中医诊断：（1）胸痹。（2）咳嗽。证候诊断：气滞血瘀、脾虚湿盛、痰浊扰心。西医诊断：（1）不稳定性心绞痛。（2）慢性支气管炎急性发作。（3）心房颤动。治法：行气活血、健脾除湿、止咳化痰。处方：当归15 g、乌药15 g、川芎15 g、柴胡15 g、桔梗15 g、瓜蒌10 g、檀香5 g、元胡15 g、葛根15 g、蜜百部15 g、白前15 g、紫苏子15 g、沙参10 g、苦参7 g、甘松10 g、茯苓20 g、炒白术15 g、山药20 g、甘草15 g。伍剂用法：每剂煎3次 每日服2次 每次150 ml温服。复诊：伍剂治疗后，胸闷气短减轻，咳嗽咯痰缓解，无心悸喘促，夜眠较差，前方加佐夜交藤20 g、炒枣仁20 g，继予伍剂巩固疗效。此医案心得体会如下：（1）此案在临证分型中应类似传统分证论治中的痰浊闭阻型。（2）全方成方结构要点：全方以刘氏胸痹主方为君方行气活血以解胸闷气短主症。减用郁金以避降气下泻之过。臣方以止嗽散君药蜜百部、白前配伍紫苏子止咳化痰、清喉利咽。针对急慢性支气管炎等下呼吸道炎症疾患刘师素喜用止嗽散加减调治。佐方以四君子汤健脾益气，燥湿化痰。加佐沙参、苦参、甘松联用缓解心悸，葛根消减背痛，沙参和葛根配伍加强滋阴润肺、生津利咽之功。使药甘草调和诸药。

3　通过胸痹病症诊治之法总结刘氏中医内科慢性病症临证实践诊疗经验

（1）诊治全程强调人体气机的调整。刘氏中医调理气机之法在脾胃和心系病症中尤为突出。主要体现在两个方面。一方面，病机认识、组方治疗强调行气化瘀为主法；另一方面，在行气化瘀的同时，又非常注重避免攻邪下气、破气活血太过。其气机调整之度可从大便的状况直接体现。肛门所司大便的情况直接反应气机的升降状态。故调理气机过程中保证大便畅通而无下泻是调整适度的掌握标准之一。（2）注重传统中医诊疗之法与现代西医辅检手段、治疗方法相结合。在脾胃、心系病症中，刘师以传统四诊之法为基础，同时注重结合心电图、超声、放射线等现代医学诊断手段，以明确诊断，分辨胸痹重症。在以中医药治疗为主的同时，对真心痛等临床重症，及时转诊西医住院综合治疗。（3）在中医临证实践诊断思路中，强调辨症（病）与辩证相结合。辩

证过程中，综合两种辩证思路，其中以五脏辩证为核心，以气血津液辩证为补充。

4　总结

胸痹心痛是威胁中老年人生命健康的重要心系病证之一，是由于正气亏虚，气滞、瘀血、痰浊、寒凝而引起心脉痹阻不畅。在治疗中，应强调人体气机的调整，注重传统中医诊疗之法与现代西医辅检手段、治疗方法相结合，以减少麻痹心痛对患者的影响，提高治疗质量。

参考文献

[1] 周万青，张艳. 《杂病证治准绳》与胸痹辨治[J]. 实用中医内科杂志，2014，5（26）：126-127.

[2] 胡冬裴. 胸痹古今证型归类研究[J]. 上海中医药大学学报，2011，5（4）：128-129.

[3] 赵瑜. 浅谈《杂病证治准绳》的辨证论治特点[J]. 贵阳中医学院学报，2013，1（2）：67-68

[4] 邓莉. 中医药治疗胸痹概况[J]. 实用中医内科杂志，2014，10（5）：122-123.

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.19.138

【文章编号】1674-9308（2015）19-0183-03

【文献标识码】B

【中图分类号】R214