肺结核合并肺癌46例临床分析

【摘要】目的 观察肺结核合并肺癌的临床特点及两者之间的相互关系。方法 回顾性分析46例肺结核合并肺癌住院患者的临床资料及影像学特点。结果 本实验46例病例中，有43例属于男性，占93.5%（43/46），36例既往有吸烟史，占79.6%（36/46）；根据病变部位区分，多数在同侧同叶肺发病（28例，占60.9%），症状以咳嗽、胸痛、气促、咳痰带血及进行性消瘦多见。结论 肺结核与肺癌有一定的因果关系，两者并存时可相互影响，且易延误诊断，需临床医生加强对可疑病灶的动态观察，同时警惕患者临床症状的改变，及时确诊减少漏诊、误诊发生。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308（2015）04-0058-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.046

作者单位： 117000 辽宁省本溪市本钢胸科医院

Clinical Analysis of 46 Cases of Pulmonary Tuberculosis Combine With Lung Cancer

JU Yingjie, WANG Shuling Bengang Chest Hospital of Benxi City, Benxi 117000, China

[Abstract] Objective To explore the relationship between pulmonary tuberculosis and lung cancer. Methods We respective analyzed the clinical data and imaging of 46 cases of pulmonary tuberculosis with lung cancer. Results In this study, 43 patients were male (93.5%), and 36 patient with the history of smoking (79.6%). Most of the diseased regions of the patients were on the same side with the same leaf lung (28 cases, accounting for 60.9%). The most common symptoms of the patients were cough, chest pain, shortness of breath, sputum with blood and progressive thin. Conclusion Pulmonary tuberculosis and lung cancer have a certain causal relationship, both can influence each other when they were both occurred. In that case, it is easy to delay the diagnosis. So the doctors shouldo strengthen the dynamic observation of the clinician suspicious lesions, and be alert to the change of patient's clinical symptoms. So that we can reduce the missed diagnosis and misdiagnosis.

[Key words] Pulmonary tuberculosis, Lung cancer, Clinical diagnosis

近年来，肺结核、肺癌等肺部疾病的患病率有逐年上升倾向，临床接诊病例中，绝大多数患者属于肺结核与肺癌合并发病。为提高我院对本病的整体诊治水平，本实验通过计算机检索我院46例肺结核合并肺癌病例资料，同时对此进行了综合回顾与分析，现报道如下。

1　资料与方法

1.1　一般资料

本实验46例肺结核合并肺癌病例均由我院1996年1月～2013 年12月期间收录并治疗，其中男性与女性各有43例和3例；年龄在40～83岁，平均65.1岁，60岁以上35例（76.1%），有吸烟史者36例（79.6%），其中吸烟史≥400支/年者27例（58.7%），且无一例女性，既往存在粉尘接触病史者共10例（21.7%），时间在7个月～20年左右，肺结核患病后诱发肺癌者共24例，包括结核已治愈、已顺利进行巩固期治疗、属于活动性肺结核和未治疗者各有4例、8例、9例和5例；18例属于肺结核及肺癌同时发病，其中活动性肺结核者共10例；肺癌患病后诱发活动性肺结核者4例，有2例痰菌检测呈阳性。

1.2　临床特征

本病患者有反复性咳嗽和咯血症状，多数有胸痛、气促和发热表现，或短时间内存在进行性消瘦和贫血症状，部分痰中带血、声音嘶哑。本组46例病例中，咳嗽者39例，所占比重达到84.8%，咯血或痰中带血者偏少，为10例，占21.7%，胸痛者13例，占28.3%，气促者17例，占36.9%，声音嘶哑者3例，占6.5%，发热者18例，占39.1%，进行性消瘦者22例，占47.8%，盗汗者8例，占17.4%，贫血者12例，占26.1%，颈部淋巴结肿大者9例，占19.6%，皮下结节者2例，占4.35%。

1.3　诊断标准

1.3.1　肺结核 一般可与患者既往结核病史、就诊时症状和体征、痰查结核菌阳性以及CT、MRI等影像学技术结合证实。本实验中，肺结核属于浸润型、慢性纤维空洞型者各有33例和3例，结核性胸膜炎和矽肺结核各有5例。经痰抗酸杆菌涂片、结核菌培养检查，提示阳性者各有13例（28.3%）和4例（8.7%），经支气管刷片检查和抗酸杆菌检测，提示阳性者1例，通过PPD检测有12例阴性，+～++32例，+++2例，另有21例提示结核抗体阳性。

1.3.2　肺癌 一般可与病理组织学的阳性结果相结合，或通过影像学技术证实。本组46例病例中，痰查癌细胞呈阳性者8例，由支气管镜证实者7例，由皮外肺穿刺、淋巴结针吸活检证实者各有6例和9例，由胸水检出存在癌细胞者6例，经胸膜活检提示有1例结果呈阳性，另有3例由胸水检查和胸膜活检共同证实；根据病理分型，其中鳞癌、腺癌、混合癌、小细胞癌和未定型癌者各有14例、17例、1例、3例和11例；根据临床分期，其中Ⅱa期、Ⅲa期、Ⅲb期和Ⅳ期各有6例、11例、24例和7例。

1.4　影像学特征

46例病例中，有32例肺结核病灶主要以浸润型或增殖性表现，11例病灶可见“圆点样”及硬结钙化改变，3例呈纤维空洞型表现。二者病灶在同侧同叶肺发病者28例（60.9%），同侧不同叶肺10例（21.7%），两侧肺8例（17.4%）。肺癌属于中央型、周围型各有15例和31例，包括29例（58.7%）病灶呈团块影表现，16例（34.8%）探及团块，且表层有分叶或毛刺，4例（8.7%）双肺提示有一定数量小结节影，且呈分散型分布，肺不张及阻塞性肺炎11例（23.9%），斑点、片状阴影4例（8.7%），空洞3例（6.5%），胸腔积液12例（26.1%），有6例胸水量较大，2例出现头部转移，1例出现肝脏转移，1例出现胸椎转移，1例出现腰椎转移，1例出现肾上腺转移，另有1例患者心包明显增厚且存在积液。

1.5　确诊时间

46例患者中，有24例患者既往有肺结核病灶，其中4例证实合并肺癌，出现临床症状至证实为肺结核合并肺癌时间，最长者13个月，最短者7d，其中31例在6个月内证实。

2　结果

本实验46例病例中，有43例属于男性，占93.5%（43/46），36例既往有吸烟史，占79.6%（36/46）；根据病变部位区分，多数在同侧同叶肺发病（28例，占60.9%），症状主见咳嗽咳痰、胸痛气促、痰中带血和进行性消瘦等几种。肺癌患者的临床分期较晚，其中有42例在Ⅲ期以上，所占比重达到91.3%。

3　讨论

我国是结核病流行严重的国家之一，随着生存环境污染的加重以及吸烟因素的影响，肺癌的发生率亦有所上升，肺癌已经成为我国最常见的恶性肿瘤。肺结核并发肺癌的发生率为0.22%～2.7%，60岁以上者为10%～15%，两者并存逐年增加 [1]，给临床诊治带来一定的困难，分析两者的关系如下。

3.1　肺结核病同肺癌的相关性

二者均属于呼吸系统病症，临床症状相似之处颇多，然而在诱因、临床治疗与预后方面，两者又不完全相同。目前针对肺结核病患者并发肺癌的可能机制，持“两者存在协同相关性”观点的实验报道仍占多数，有学者证实，相比无肺结核患者，肺结核患者患上肺癌的概率更高，约为7%～30%，而相比健康群体，肺癌患者患上活动性肺结核的概率高达25% [2]，亦有报道称肺癌并发活动性肺结核的发生率在7.2%～15% [3]，且本两病位于同侧同叶肺者比例较高，本组46例肺结核合并肺癌患者中，两病位于同侧同叶肺者28例(占60.9%)，同侧不同叶肺者10例（21.7%），亦有报道认为两者间存在一定的相关性，即两者均属于消耗性疾病，能够降低机体免疫力，某种程度上能够加重另一疾病病情，导致其进展或恶化。

3.2　肺结核病合并肺癌的临床特征

3.2.1　根据性别及年龄分析，青壮年是肺结核病的主要患病群体，但随着社会人口日趋老龄化的影响，目前中老年群体同样有很大概率患上结核病；而肺癌在老年患者（≥60岁）中较常见，且该部分患者既往多有吸烟史，据有关资料介绍，两者合并发病的主要群体在于50岁以上男性，结合本实验来看，46例病例的中位年龄是65.1岁，且以男性居多，达到93.5%，与资料基本一致。

3.2.2　根据症状分析，呼吸系统症状是肺结核及肺癌的主要临床表现，本实验中，有部分患者既往有慢性支气管炎、粉尘接触和矽肺病等病史，而且绝大多数患者表示既往有吸烟史。呼吸系统症状通常难以引起患者重视，这也造成了两病的最佳诊断和治疗时机被耽误的情况，然而全面、细致检查可以发现，肺结核伴肺癌者通常有咳嗽咳痰、胸痛气促和进行性消瘦等几种典型症状，与上述报道相符，因此，笔者表示，在临床诊疗时，医者需要对患者原症状进行全面、细致观察，判断其在性质上有无改变，以及是否出现其他可疑症状，这对提高临床检查水平、尽早确诊本病有重要意义。

3.2.3　本组行PPD试验有12（占21.7%）为阴性，结核抗体阴性25（占54.3%）例，有报道显示，两病合并是，PDD皮肤试验阴性率增高，结核抗体50%以上为阴性 [4]，考虑与机体免疫力下降有关。

3.3　肺结核病合并肺癌的影像学特征

关于肺结核病、肺癌的好发部位，以往临床多认为肺上叶尖后段和前段分别是两病的多发部位 [5]，本实验46例患者中，肺结核伴肺癌患者病灶在于右肺和上叶者，相比左肺、中叶及下叶更多，且绝大多数患者属于同一侧肺叶段病灶，少数有跨肺叶段的情况，其中4例属于瘢痕癌，集中在右肺上叶发病，究其原因如下。

3.3.1　可能与结核病治愈后，对右肺上叶瘢痕组织造成慢性刺激，导致此部位与其邻近部位出现支气管上皮化生，从而造成癌性病变。

3.3.2　可能与致癌物质容易在肺结核病灶处滞留，病灶在长时间刺激下，导致周围组织癌性病变有关 [6]。故笔者认为，针对结核病病程长、病灶密度影较高且已有瘢痕钙化形成者，无论是否有典型症状表现，都需要给予阶段性随访，以加强对两病合并的防控。除此之外，部分结核空洞原处于闭合阶段，后又发生结核空洞者需加强防范，本实验中，有1例女性病例（年龄43岁）有右肺上叶结核空洞的情况，经为期2个月的规律强化期治疗后，结核空洞完全闭合，基本无临床症状，但治疗后1个月的复查结果显示，原病灶再次发生空洞，后通过手术证实该患者两病合并存在，病理结果属于腺癌。因此，若临床出现此类现象，不能单纯将其当成结核耐药性增强考虑，需要考虑与是否有伴发肺癌的可能，同时通过尽早胸部CT、HRCT、胸片或增强CT等复查明确病情，必要时给予皮外肺穿刺或外科手术证实。

3.4　矽肺结核与肺癌合并的情况

粉尘的主要成分是二氧化硅，人体长期暴露在此环境下极可能诱发矽肺，进而导致肺功能损伤，肺组织呈纤维化病变，故矽肺患者患上结核病的概率十分大 [7]。在矽肺合并结核病后，结核病对矽肺的进展起促进作用，而矽肺可加重肺结核的恶化程度；20世纪80年代末，国际癌症研究机构（IARC）证实将二氧化硅纳入可能致癌物范畴，最新流行病学统计，相比正常群体，矽肺患者患上肺癌的危险系数更高 [8]；这说明在一定程度上，二者具备相关性。由于两病合并发病在临床上缺乏典型症状，X线影像学诊断无法对病灶进行清晰判断，这都给临床诊断工作造成带来了不利影响。本实验中，共有4例患者属于矽肺结核合并肺癌，其中经右锁骨上淋巴结针吸活检、胸水检查者各1例，分别是鳞癌和腺癌，余者2例缺乏病理表现，然而结合临床特征、病灶存在分叶与毛刺，以及病灶倍增时间和肿瘤标记物等各方面资料可实现确诊。由此笔者表示，在临床查体时，若发现患者有阳性症状，需对病灶进行动态观察，同时配合以痰脱落细胞检查，并对送检痰液的性状、质地等稍加注意，对于早期确诊本合并病有其重要意义。

3.5　肺癌合并肺结核

在现阶段，非典型肺炎相比以往有逐年增多的倾向，究其原因，可能是近年来临床对该合并病越加重视的关系，临床检查时，通常有部分患者缺乏典型结核病表现，但胸部X线又有典型特征 [9]，在为期1～4周左右的规律抗炎施治后，又观察到病灶有显著吸收表现，部分甚至完全吸收，故临床往往排除结核病的可能；这在某种程度上也增加了确诊本病的难度。在明确证实属于肺癌后，患者通常需采取放疗和化疗，这对改善预后、延长患者生存期疗效尚可，然而经此治疗后，机体免疫力减弱，极易引起肺内感染，加上糖皮质激素应用量的增加，可能重新诱发结核，因此，在治疗期间，若观察到患者呼吸系统症状呈加重表现，肺内出现斑片或点状密度影，可初步考虑为肺结核。痰查结核菌阳性是目前检查本病的一项金标准，若痰菌检测呈阴性，且缺乏典型临床表现，可给予预防性规律抗炎治疗，必要时还需采取试验性抗结核治疗，以加强对本病的诊断。

3.6　总结本实验结果

笔者认为出现下述现象时，需注意是否有肺癌伴发：

3.6.1　年龄超过40岁，存在较长时间的吸烟史，咳痰时有带血症状，经规律抗结核施治后，病灶相比治疗前更浓实，同时出现形态上的变化。

3.6.2　既往肺结核病得到治愈并销案，在诱因不明的情况下有声音嘶哑、顽固性胸痛和进行性消瘦与贫血等症出现。

3.6.3　经抗结核治疗后，无法有效控制胸水，同时数次间皮细胞检查均超过5%～10%。

3.6.4　有气促症状，经X线检查，提示有阻塞性炎症，且非支气管内膜结核。

3.6.5　通过规律强化抗痨治疗后好转，而后又再次恶化。

3.6.6　属于矽肺型结核病，原发病灶在短期内异常增大，且可见结节形态明显病变。