浅谈在肝胆专科教学查房中综合应用多种教学方法

【摘要】 教学查房是医学基本理论与临床工作相结合的桥梁。传统的教学查房存在随意性、灌输性的弊端，近年来我们针对不同学员因人、因材施教，对本科生采用临床路径为主的教学法，对研究生采用循证医学为主的教学法，对留学生采用Seminar为主的教学法，对进修生采用PBL为主的教学法。通过综合运用多种教学方法，实行个性化互动式教学模式，有效提高教学查房效果以及教学质量。

【文献标识码】B

【文章编号】1674-9308 （2015）04-0007-03

doi：10.3969/j.issn.1674-9308.2015.04.006

作者单位： 200438上海，第二军医大学东方肝胆外科医院

通讯作者：杨美华，E-mail: mhyang516@163.com

Discussion About Comprehensive Application of Various Teaching Methods in Hepatobiliary Surgery Teaching Rounds

ZHANG Xiaofeng YAN Zhenglin SHI Lehua WANG Kui YANG Meihua, Eastern Hepatobiliary Surgery Hospital, Second Military Medical University, Shanghai 200438, China

[Abstract] Teaching round is a bridge combining basic theory of medicine and clinical work. The traditional teaching round has the disadvantages of arbitrary and instilling. In recent years, we teached students individually, using clinical pathway teaching method for undergraduates, evidence-based medicine teaching method for postgraduates, seminar teaching method for foreign students and problem-based learning teaching method for Refresher doctors. Through the integrated use of various teaching methods and personalized interactive teaching model, we improved the teaching round effect and teaching quality.

[Key words] Hepatobiliary surgery, Teaching round, Teaching method

东方肝胆外科医院是我国最大的一所集医、教、研为一体的肝胆专科诊疗中心，是首批国家临床医学重点学科，并且作为国家级继续医学教育基地，承担了本科生、研究生、留学生和进修生的教学工作。针对传统的临床教学查房存在随意性、灌输性的弊端和不能因人施教，近年来我们采用多种方法教学针对不同学员因人、因材施教，取得了良好的效果，现汇报如下：

1　资料介绍

1.1　学员特点

本科生多为本校经过系统基础医学理论学习的大四或大五的学生，在课堂教学的肝胆专科内容较浅显、同时教学大纲对临床见习和实习要求的内容较少、要求的程度较低；而肝胆外科的专科性强，这类同学大多存在专业知识相对缺乏和薄弱的问题。研究生多为应届本科毕业生和部分低年资住院医师，这类同学大多存在临床基本技能和对临床常见问题的处理能力不足，并需要担负临床、科研和发表论文毕业的任务，因此临床和科研的压力较大。留学生来自老挝、尼日利亚等亚、非洲发展中国家的公派留学人员，他们有自身的学习计划，具有责任心强以及求学欲望强烈等优点，除此之外，他们临床解决问题以及分析问题的能力也各有差异。

1.2　教员特点

传统的教学查房，是以带教老师为主体，预先选择和准备好病例、相关资料后，在选取的患者病房向学生进行示教询问病史、查体和辅助检查，再向同学提出诊断、鉴别诊断和治疗意见等问题。这种应试教育往往是以带教老师作为主体，对学生进行灌输式说教，导致学生在没有积极主动地思考下被动的接受知识，不利于学生对知识的掌握。而当今的教育体系要求实现由应试教育向素质教育转轨，强调以学生为中心，需将传统的教学方法和信息技术、互联网、多媒体等有机的整合，教员是整个教学过程的指导者、组织者、帮助者，为学生营造良好学习环境，让学生能够在发挥自身创造性的同时主动投身到教学中，最大限度的受教。

1.3　病员特点

我院在原发性肝癌的早期诊断及治疗、中晚期肝癌的综合治疗、原发性肝癌术后抗复发治疗、肿瘤的免疫治疗以及介入治疗等方面均居国内外先进水平。每年收治和手术的肝癌患者人数居世界首位。选择术前平诊典型的肝癌患者，对选定的病员，从入院开始收集、整理详细的症状、体征及辅助检查结果，提前与患者沟通，做好解释和配合教学查房工作。

2　因人施教

2.1　本科生采用临床路径为主的教学方法

临床路径（Clinical pathway，CP）是针对某一疾病的治疗、护理、康复、检测等所建立的一套标准化治疗模式和程序，能够为临床医护人员提供一套科学、规范、标准的诊疗方案 [1]。临床路径式教学法：主要是指在临床教学中能够有效将临床路径理念引入，并通过临床路径平台进行教学。通过这种教学方法，可以提高临床实习生接受全新单病种质量控制观念的能力，对锻炼其养成规范化、科学化的临床思维方式具有重要意义，并且有效提高实习生临床动手能力 [2]。

针对本科生存在专业知识相对缺乏和薄弱的特点，我们采用以临床路径为主的教学方法。以原发性肝癌治疗为例，首先由带教教师对原发性肝癌的知识进行复习和讲解最新的肝癌规范化诊治指南。主要讲解肝癌的诊断标准及鉴别诊断；相关检查，包括临床体检、影像学及实验室检查；治疗方案选择依据；各种治疗指针、适应证、禁忌证、并发证；术后处理等。第二，带教老师向实习学生展示该病的临床路径治疗表单，并根据临床路径所设定的固定流程对学生展开渐进性提问，比如：该病主要的临床表现有哪些？查体过程中对哪些情况要加以认真对待？如何选择有效的治疗方式？对病人护理、饮食、监护有何要求？等。第三，实习生熟悉原发性肝癌的临床路径表单后，由带教老师带领实习学生对新人院进入临床路径的肝癌患者进行病史询问、体格检查、阅读讲解影像学资料。

2.2　研究生采用偱证医学为主的教学方法

循证医学（Evidence based medicine，EBM）主要是指将当前最佳的研究依据、临床医师具有的多年临床经验以及患者的价值观和意愿完美结合，最终制定出一套慎重、准确、明智以及最佳的治疗方案 [3]。目前，循证医学获得的最佳证据主要通过对医学文献以及综合临床研究进行有选择性的评价。循证医学教学法的实施主要包括以下五个步骤：（1）针对具体患者提出临床问题；（2）通过计算机系统检索相关文献，收集完整的证据；（3）对研究结果进行严格评价，并找出最佳证据；（4）在临床经验以及患者的特点指导下，将最佳证据合理应用到临床；（5）追踪该方法的应用效果并对其进行二次评价，使得证据更加完善，最大化的提升自身的专业技能 [4]。

针对研究生存在临床基本技能、对临床常见问题的处理能力不足和临床、科研压力大的特点，我们采用以循证医学为主的教学方法。以原发性肝癌治疗为例，首先在研究生基础课程中开设循证医学课程和进行相关知识的讲座，使学生对偱证医学的基本概念、基本理论、基本技能等有所了解和掌握。第二，带教老师在日常查房、教学过程中讲解我国原发性肝癌规范化诊治的专家共识、美国肝病研究协会肝癌的临床诊治指南等，重点向学生讲述其中遵循的循证医学原理，提高他们对此的感性认识。第三，选择肝癌病例具有典型性，采集相关患者病史资料，并提供体格检查、影像学检查等相关临床资料，合理设计临床问题，如可切除肝癌术前介入能否提高患者生存率？老年肝癌患者是否是手术禁忌？抗病毒治疗能否改善患者预后？等。第四，根据提出的问题，教会他们如何充分利用期刊、计算机等手段查阅文献，提取所需信息，以及如何寻找及评价最佳证据，将作为上述问题的最佳证据找出；第五，结合该病患者的实际临床资料以及愿望，使其在临床证据面前逐渐建立自己的判断，周密讨论后将各人对问题的独特见解提出，并通过相关处理后确立最终的答案。这样经过反复训练，使研究生能够熟练掌握循证医学的整个过程。

2.3　留学生采用Seminar为主的教学方法

Seminar可以翻译成研究探讨会，一般流行于欧美大学课堂中，作为一种有效的学术交流方式。Seminar教学法着重学生能力的培养；有利于团队合作精神，提高团队整体业务及科研水平；注重提高学生发散性思维的培养；也为教师带来灵感和启发，达到教学相长的目的 [5]。

针对留学生存在学习刻苦，求知欲强，临床解决问题、分析问题的能力不同的特点，我们采用以Seminar为主的教学方法。大部分留学生来自不同发展中国家的综合性医院的外科专业，并有着多年的临床一线工作经验和一定科研能力的基础。以原发性肝癌治疗为例，不同国家的留学生对此有着各自不同的认识和见解。首先，带教老师提前安排好原发性肝癌治疗的论题，一次选择2～3名留学生做好主讲准备。第二，主讲留学生围绕所选的论题查阅资料或结合各自国家的特点和自身临床、科研经验，制作成多媒体幻灯片，提前三天将准备报告的材料上交给组织者，供其他参与者提前阅读和做好参会的预习工作。第三，带教老师宣布Seminar开始，并将所涉相关问题提出，同时向大家介绍发言人。第四，发言人要在短时间内（15分钟左右）将本次主题内容宣读完毕，报告人在发言前，必须对已有的研究内容进行深入的理解，然后提出自己对问题的看法或观点。讨论最后，带教老师对本次学习成果进行简短总结，并对其中出现的问题进行指正，初步确定下一步讨论和研究的方向，同时确定好下次报告人以及讨论主题。

2.4　进修生采用PBL为主的教学方法

以问题为基础的教学方法（Problem-based learning，PBL）是目前国际医学教育中十分流行的一种教学模式。PBL教学方法是其特点是以临床病例为基础，提出临床问题，以学生为主体，教师为引导，学生通过自学、讨论、学习相关的知识。PBL主要是以培养学生自学能力、临床思维能力以及创新能力为最终目标的小组教学法 [6]，该方法主要是学生在带教老师指导下进行自学完成的。

针对进修生存在着实际操作不规范、临床理论知识薄弱的特点，我们采用以PBL为主的教学方法。仍以原发性肝癌治疗为例，首先带教老师渐进性设计问题，如原发性肝癌的危险因素？原发性肝癌的预后差、复发率高，针对此如何进行一级预防和二级预防？如何对肝癌高发人群进行筛查？哪些原发性肝癌适合手术治疗，其手术注意点和术后并发症的防治？第二，进修生通过带教老师相关指导，对问题由浅入深的进行探索，在此过程中利用自身所学的基础理论知识对相关问题进行解释并最终确定解决办法。

3　教学成效

对本科生采用临床路径为主的教学法，可以帮助刚入科的实习同学跟随不同疾病的临床路径思路抓住学习重点并掌握学习方法，让实习学生能够在检查疾病的相关过程中体验医生角色。不仅仅有利于培养自身整合各学科知识和技术的能力，还能够大大训练临床思维，及时发现自身的不足之处，对提高自身交际能力、口头汇报和参与讨论能力也有重大帮助，更加迅速地融入临床实习之中，尽早实现向医生角色的转变。同时，带教老师在带教过程中，要对学生有针对性的进行说教。

对研究生采用循证医学为主的教学法，激发他们学习的热情，可以使他们在肝胆疾病的发病机制、诊断、治疗、预后等方面有更加充分的认识，形成完整的知识体系，既巩固了基础知识，又拓展了知识面，很好地培养了他们的自学能力、动手能力和解决问题的能力，形成完整的临床思维方法。同时，通过查阅大量文献，有助于培养自主、开放、探究性的学习习惯，使他们形成良好的临床研究思维和发现潜在的研究问题和热点，端正学术态度，学会如何在研究中学习，并在研究中创新，培养了他们的创新能力，为以后科研工作打好基础。

对留学生采用Seminar为主的教学法，让留学生在自主学习时间和带教老师之间通过宽松、平等的沟通交流，有效的提升了课堂学习氛围，且具有良好的互动性，对缓解留学生的焦虑感具有重大作用。与此同时，教师和学生围绕相同问题进行探索，并在共同探索实习中理解和发现知识，发掘对他们学习的兴趣和潜能，能开阔双方的思路，激发想象力。同时，师生间是一种平等的、讨论式的教学过程，不仅极大地拓宽知识面，彼此了解各国的临床工作情况和风土人情，还促进了师生情谊和国际友情。

对进修生采用PBL为主的教学法，以具体的病例和相关临床问题入手，对相关病例和问题进行简单分析，指导进修实习生如何能在最短的时间内去更好的发现问题，培养他们以病例的诊疗为中心的发散思维和横向思维，提高了他们的学习兴趣和求知欲望，激发他们勇于探索的精神。

4　总结与体会

总之，现代的教学查房以学生为主体，培养学生实际解决临床问题能力为中心，鼓励提出问题，教师在整个过程中起到指导以及辅助的作用。我院综合运用多种教学方法，实行个性化互动式教学模式，因人施教、因材施教，提高了教学查房效果和教学质量。然而教学查房并没有一成不变的模式，我们将继续在实践中探索和改进，变授之以“鱼”为授之以“渔”。