孙伟教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的经验

刘琼孙伟王跃娟

（江苏省中医院肾内科，南京210029）

孙伟教授治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿的经验

刘琼孙伟王跃娟

（江苏省中医院肾内科，南京210029）

孙伟教授潜心研究慢性肾小球肾炎多年，倡用辨病辨证结合的治疗理念，提出肾虚湿瘀为慢性肾小球肾炎的基本病机，创“益肾清利活血”法治疗慢性肾小球肾炎蛋白尿，治疗上强调补肾为先、平补肾气，清热利湿，祛风胜湿，活血化瘀为主，对于难治性、反复发作性蛋白尿运用虫类药，临证治疗显示可明显减少蛋白尿并有效改善肾功能。

慢性肾小球肾炎；孙伟；淋证；水肿；肾虚湿瘀

慢性肾小球肾炎简称“慢性肾炎”，系指蛋白尿、高血压、血尿及水肿为其基本临床表现，起病方式各异、病情迁延、病变缓慢进展，可有不同程度的肾功能损害，最终将发展为慢性肾衰竭的一组肾小球疾病。可由多种原因引起，表现为不同的病理类型，根据其病理类型和病期不同，临床表现各不相同，呈多样化表现［1］。在中医方面本病属“血尿”、“淋证”、“水肿”、“虚劳”等范畴。业师孙伟教授潜心研究慢性肾炎近30年，执简驭繁，以“肾虚湿（热）瘀”立论，创益肾清利活血法治疗慢性肾炎蛋白尿，在临床上取得了令人满意的疗效。现简述孙师临证经验，以飨读者。

1 病机

蛋白质作为构成人体和维持生命活动的基本物质，与中医理论的“精微”、“清气”、“精气”等相似。中医学强调该类物质宜藏不宜泄。中医理论认为肾藏精，为“封藏之本”，“受五脏六腑之精而藏之”，脾为气血生化之源，水谷之精微不断充涵组织器官和四肢百骸，故主统摄和升清作用。所以，一旦脾肾亏损则见肾不藏精、脾不摄精或脾不升清，乃致精气下泄而见蛋白尿。蛋白尿属中医学的“精气下泄”、“精微下注”，多归于“尿浊”、“水肿”范畴。中医认为脾肾亏虚为慢性肾小球肾炎发病的基础，属本证，而蛋白尿的发生与脾、肾功能失调密切相关。《素问·至真要大论》：“诸湿肿满，皆属于脾”。《脾胃论》曾记载：“脾主运化水湿为枢，脾运障碍，清阳不能出上窍，浊阴不能出下窍，上下不通则为水肿。”从中医学角度分析蛋白尿为脾虚不能输布精微，升清降浊；肾虚封藏失司，固摄无权，精微下泄从而形成。吾师认为本病脾肾亏虚为本，湿热瘀血为标，属本虚标实之证，临床辨证时本虚应明确有无肺脾肝等脏腑兼证，标证需分清湿与瘀的偏重，湿瘀互结是慢性肾炎病情缠绵难愈、迁延反复的根本病理变化，因此清利活血并用应贯穿于治疗的始终，才能更好地改善病情。

2 临证施治

2.1 平补肾气《素问·六节藏象论》认为肾为“封藏之本，精之处也”。肾所藏之精包括“先天之精”及“后天之精”，肾内所藏的先天之精源于父母的生殖之精，与生俱来，是构成胚胎发育的原始物质，后天之精来源于水谷精气，通过脏腑化生藏于肾。肾精决定着先天禀赋的个体差异，支配着后天的生长发育和体质的阴阳柔刚。“精化气”，肾精为肾气之根，肾气为肾精之象，即肾精的功能活动，肾精与肾气两者互为体用，相互促进。肾气是维持生命活动的基本动力，肾中精气的盛衰决定着机体的生、长、壮、老，以及多种肾脏疾患的发病及预后和转归。“精气夺则虚”，故肾虚的本质是肾的精气不足。精气亏虚一方面易受外邪侵袭，一方面易生内生之邪，外感之邪包括湿热、风热、风寒、时行疫毒、药毒等致病邪气；内生之邪指痰浊、湿热、水湿、瘀血及浊毒等。肾虚多为肾气虚。肾气由肾精产生，故维护肾气，治疗多选益肾平补之品，孙老师临床用药中尤喜用怀牛膝、桑寄生、山萸肉、菟丝子、枸杞子等甘平益肾之品；肾虚蛋白尿伴腰痛者可加续断、杜仲等，伴畏寒怕冷者常加巴戟天、补骨脂、制附片、肉桂等以温肾助阳。用药宜甘淡平和，忌用伤害肾气的药物，防止克伐肾气的方剂，忌温燥及苦寒之品，即使使用也应短期运用，中病即止。

2.2 清湿热，利小便中医学认为本病是在脏腑亏虚、正气不足的基础上，感受外邪，或饮食劳倦，导致肺脾肾等脏腑功能障碍，三焦气化不利，使水湿停聚，水湿蕴蓄不化，加之外受热毒之邪，或素为阳盛之体，湿从热化，则生湿热，湿热困遏中焦，脾失健运，不能升清，或壅滞于肾，肾失封藏，精微下泄，见蛋白尿。孙师善于用清利法治疗慢性肾炎蛋白尿。清利即清湿热、利小便。常用利湿法有利水渗湿、清热利湿、疏表利湿、活血利湿、温阳利湿、攻下利湿、健脾利湿、滋阴利湿等法。清利当分清病位，区分上中下三焦。一般来说上呼吸道感染多属上焦，消化道感染多属中焦，泌尿系感染多属下焦。

2.2.1 清热利湿《素问·至真要大论篇》言：“水液浑浊，皆属于热”。本法用于肾脏病蛋白尿属下焦湿热证，由于湿热伤及肾络，肾失封藏，开阖失序，蛋白尿长期不解。故对于蛋白尿孙师强调要清热利湿，常用药物有积雪草、白花蛇舌草、荔枝草、石韦、泽兰、泽泻、虎杖、苏叶、黄连、河白草、车前子、土茯苓、猪苓等。若湿热偏于上焦多用佩兰、藿香、黄芩等；若湿热壅滞中焦，多加用老苏梗、法半夏、厚朴、六月雪、陈皮等；若湿热流注下焦，多用车前草、泽兰、土茯苓、猪苓、泽泻等药。

2.2.2 祛风胜湿临床上许多患者常因感冒或感冒不愈而使慢性肾炎病情反复或加剧，最明显的标志就是蛋白尿重新出现或增多，究其原因与风邪致脾肾功能失常有关，风性开泄，致使内归伤及脾肾，使脾不统摄、肾失封藏，精微物质下泄，故而产生蛋白尿。风邪兼热则咽喉红肿热痛，舌质红，脉浮数；或风邪兼寒则卫阳被遏，肺气不宣，而恶寒发热，咳喘，脉沉滑或沉紧。风邪与湿邪相合，导致了慢性肾小球疾病缠绵难愈，蛋白尿临床多表现为历久难消的泡沫尿。因此，孙师临床加用祛风胜湿之品治疗蛋白尿疗效显著，常用药物如：羌活、独活、防风、青风藤、海风藤、络石藤、蝉衣、白僵蚕、河白草、玉桔梗、前胡、徐长卿、牛蒡子、土茯苓、苏叶、豨莶草、鬼箭羽以及雷公藤等。

2.3 活血化瘀活血即流畅气机，彰显肾气。肾病日久，正虚失于推动，或因湿邪浊毒等邪阻滞，气血运行不畅，肾络失荣，封藏失司，清浊不分，而加重蛋白尿的产生。现代医学认为，慢性肾炎常伴有血液流变学的异常，肾脏疾病的高凝状态、血栓形成、肾小球增生和硬化、微血栓、间质纤维化等被认为是血瘀证的微观辨证依据。从现代医学角度分析，活血化瘀药物能使血液粘稠度下降，增加微循环灌注，使肾脏血流通畅，血瘀症状改善，精微物质存而不泄，从而减少蛋白尿产生［2］。因此，孙教授常在中药中伍以活血化瘀之品，如川芎、当归、莪术、丹参、丹皮、泽兰叶、桃仁、积雪草、鸡血藤、赤芍、鬼箭羽、参三七、红花、益母草、马鞭草、广地龙等。

2.4 虫类药虫类药善于搜剔逐邪、熄风通络，直达病所，能将潜伏于内的风痰瘀血之邪，深搜细剔，具有活血化瘀、攻坚破积、熄风镇痉、宣风泄热、生肌收敛、消痈散结、补益固本、行气和血等功效。临床治疗肾病多用于病程久、难治性、反复性发作性蛋白尿，合久病入络、顽痰瘀血阻于络脉之病机。孙师认为对于反复发作性、难治性蛋白尿宜循序渐进，用量上由小渐大，视患者体质和病情变化加减，对于蛋白尿轻者用僵蚕、蝉蜕、地龙、土鳖虫，中度加全蝎，重度再加水蛭、蜈蚣。药物合理配伍以防其药性峻烈。

3 医案举例

患者，女，60岁。慢性肾炎5年，高血压病史8年，未予肾活检穿刺术。2011年起长期在孙师门诊口服中药治疗，平时尿蛋白波动在0～+，肌酐正常。2014年12月3日至孙师门诊就诊，近期家务劳累，晨起眼睑浮肿，四肢乏力，干咳偶见，纳食可，大便成形，夜尿1～2次，舌淡红，苔薄，脉细弦。BP 130/88 mmHg。实验室检查示：尿RT：BLD2+，pro3+，PH5.0，SG1.015，RBC25/ul，WBC5/ul；血生化：AST/ALT 22/13 U/L，A/G44.3/26.6，BUN9.6mmol/L，Scr126.2umol/L，GLU4.8mmol/L，K4.4mmol/L，Na140mmol/L，Cl103 mmol/L，Ca2.55mmol/L，CO2CP23.7mmol/L，UA471.7 mmol/L，P1.28 mmol/L，Mg0.97 mmol/L，CHO4.12 mmol/ L，TG3.93 mmol/L，HDL0.92 mmol/L，LDL2.44 mmol/L；血常规：WBC10.85×109/L，RBC3.91×1012/L，Hb116 g/L，PLT276×109/L。证属脾肾亏虚，湿瘀互结，治宜益肾健脾，清利活血。处方：生黄芪30 g，潞党参15 g，炒白术15 g，淮山药15 g，广郁金15 g，川芎15 g，莪术15 g，炒当归15 g，荔枝草30 g，凤尾草20 g，鬼箭羽20 g，藤梨根20 g，六月雪30 g，土茯苓30 g，石韦20 g，车前草15 g，厚杜仲20 g，怀牛膝15 g，14剂水煎服，每日1剂，降压药物继服。

二诊：患者晨起睑浮肿减轻，泛酸时有，余症平。舌淡红，苔薄，脉弦。复查尿常规：BLD2+，pro+，RBC6/ul，WBC1/ul。BP：130/80 mmHg。考虑中焦湿热，原方加川连3 g以清热泻火解毒，再进14付。

三诊：诸症好转，纳可，寐安，二便尚调，舌淡红，苔薄，脉细弦。复查尿常规：BLD2+，pro弱阳性，PH5.0，SG1.015，RBC15/ul，WBC7/ul。BP：140/75 mmHg。原方方去怀牛膝、川连继服28付，复查尿常规尿蛋白阴性。目前患者门诊随诊，尿蛋白阴性。

［1］中华医学会.临床诊疗指南·肾脏病学分册［S］.北京:人民卫生出版社，2011: 12-15．

［2］朱芸芸，陈钦，钟瑜，等.水蛭素对特发性膜性肾病足细胞nephrin的影响［J］.中华中医药学刊，2013，31（7）:1635-1637．

Experience of Professor Sun Wei in Treating Chronic Glomerulonephritis Proteinuria

LIU Qiong，SUNWei，WANGYuejuan
（Department of Nephrology，Jiangsu Province Hospital of TCM，Nanjing210029，China）

Professor Sun Wei concentrated on the study of chronic glomerulonephritis for many years，and be familiar with the use of the treatment concept which the combination of differentiation of syndrome and disease.He proposed that the basic pathogenesis of chronic glomerulonephritis was kidney deficiency and dampness and blood stasis.He founded the therapeutic modality of tonifying the kidney and promoting blood circulation and clearing away the damp-heat on the treatment of chronic glomerulonephritis proteinuria.Professor Sun stressed that the priority of treatment of the chronic glomerulonephritis was kidney treatment on first，nourishing kidney，the secondly treatment with clearing heat and removing dampness，expelling wind and removing dampness，promoting blood circulation to remove blood stasis，for refractory，using insect drugs to treat recurrent proteinuria.The clinical effect showed that this therapy significantly reduced proteinuria and improved renal function.

chronic nephritis；Sun Wei；stranguria；edema；kidney deficiency and dampness stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.10.017

1672-2779（2015）-10-0033-02

：苏玲本文校对：苏玲

2015-05-04）