杨质秀教授治疗慢性阻塞性肺疾病经验

孙志东 杨质秀

（1黑龙江中医药大学第五批师承博士2012级，哈尔滨150040；2黑龙江省中医药科学院南岗分院综合内科，哈尔滨150001）

杨质秀教授治疗慢性阻塞性肺疾病经验

孙志东1杨质秀2*

（1黑龙江中医药大学第五批师承博士2012级，哈尔滨150040；2黑龙江省中医药科学院南岗分院综合内科，哈尔滨150001）

杨质秀教授认为慢性阻塞性肺疾病为标实本虚之证，根据临床症状，采用分期论治的方法，将本病分为急性加重期和缓解期。其中急性加重期偏于标实，以邪实为主，外邪多为风热、内邪为痰热、瘀血；稳定期偏于本虚，早期多表现为气虚，晚期常由气虚导致阳虚。故临床以清热消痰化瘀法治疗急性加重期，以益气化瘀消痰法治疗稳定期。

慢性阻塞性肺疾病；名医经验；杨质秀；咳喘；肺胀；肺虚痰瘀

杨质秀（1952-），女，黑龙江省中医药科学院南岗分院主任医师，教授，硕士生导师，全国老中医药专家学术继承人之一，现任黑龙江省中医药学会肺系病专业委员会副主任委员，哈尔滨市医疗事故技术鉴定委员会专家，省政府中医肺病重点学科带头人。在中医治疗肺病及内科病等方面成就卓著，在省内和国内具有较大影响。曾主持多项省部级重大科技攻关课题，并获得多项科技进步奖，发表学术论文20余篇。擅长治疗慢性阻塞性肺疾病、过敏性哮喘、咳嗽变异性哮喘和肺心病等疑难杂症。

慢性阻塞性肺疾病（Chronic Obstructive Pulmonary Disease，COPD），简称慢阻肺，是一种气道不完全可逆的以气流受限为特征的临床疾病。该病气流受限常呈进行性发展，与肺对有毒颗粒或有害气体的异常炎症反应有关［1］。由于不完全可逆的气流受限是COPD患者呼吸困难以及活动受限的重要原因，因此即使稳定期患者仍可能出现咳嗽、咳痰、喘息及胸闷等临床症状，故而其生活质量往往较差［2］。目前西医对于COPD的治疗主要采用支气管扩张药物和抗过敏药物等，虽然能控制患者的临床症状及并发症发生，但不能有效阻止肺功能下降的趋势，整体疗效并不理想［3］。

黑龙江省中医药科学院南岗分院杨质秀教授从事临床、教学、科研工作近40年，在治疗呼吸道疾病方面积累了丰富的临床经验，尤其对于慢性阻塞性肺疾病拥有独到的见解及治疗经验。现将我跟随杨老师的临证学习体会简述如下：

1 病因病机

慢性阻塞性肺疾病属于中医学“肺胀”“痰饮”“虚喘”范畴，临床症状主要表现为慢性咳嗽、咳痰、气喘等。该病病因病机虽然复杂多变，但总体概括不外乎外感和内伤两方面，久病常累及肺、脾、肾。病位在肺，病性属标实本虚。

1.1 久病肺虚为发病基础由于慢性肺系疾病迁延失治，反复发作，耗伤气阴，导致肺虚卫外不固，易受邪侵，成为发病基础。（1）外邪侵袭：六淫外邪或从口鼻而入，或从皮毛而受，邪袭于肺，肺失“宣肃”，气机升降失常，上逆为咳、为喘；（2）饮食不当：贪食生冷、肥甘，致脾失健运，痰浊内生，上干于肺，壅阻肺气，升降不利，肺气上逆而为咳喘；（3）情志不调：情志不遂，悲忧伤肺，肺气郁阻，气机不利，上逆而为咳喘；或郁怒伤肝，肝失条达，气机不畅，肝气上逆于肺，或肝郁化火，气火上逆犯肺，肺失肃降而为咳喘；（4）劳欲过度：过劳伤脾，中气不足，肺气失于充养，而致气虚作喘；劳欲伤肾，精气内夺，根本不固，不能助肺纳气，气失摄纳，上逆为喘。此外，惊恐伤及心肾，气机逆乱，亦可致病。

1.2 外邪乘袭，引动伏痰是复发重要原因久病咳喘，肺虚卫外不固，外邪每易反复侵袭，引动伏留在肺的痰饮，内外合邪，外邪与痰浊交结，正气愈虚，邪气愈盛，虚实夹杂，诱使本病反复发作，迁延难愈。正如《诸病源候论·咳逆短气候篇》所述本病为“肺本虚，气为不足，复为邪所乘，壅痞不能宣畅，故咳逆短气也。”

1.3 “肺虚痰瘀”是病机关键本病主病之脏在肺，可累及脾、肾，久病及心。病理因素主要为痰浊、瘀血、水饮，病理性质多属标实本虚，寒热错杂。（1）本病的主要病理因素为痰浊。病初由于肺气郁滞，脾失健运，津液不化而成。日久肺虚不能化津，脾虚不能转输，肾虚不能蒸化，痰浊潴留，成为不易根除的“夙根”。（2）久病由气及血，可致血瘀、痰浊蕴肺，病久势深，肺气郁滞，不能治理调节心血的循行，营运过劳，心气心阳虚衰，无力推动营血，心脉瘀阻。杨老师认为，本病早期以痰浊为主兼夹外邪，终至痰浊、瘀血交错为患。

2 治疗经验

依据上述病因、病机的特点，杨老师结合多年的临床经验总结，认为本病分期论治为其主要特色。按照慢性阻塞性肺疾病的临床症状及体征分为急性加重期和稳定期。并结合当前的医疗环境认为急性加重期的主要病机为痰热夹瘀，采用清热消痰化瘀法论治；稳定期的主要病机为正气亏虚，痰瘀互结，采用益气化瘀消痰法论治。并根据患者寒热、虚实、痰瘀轻重随症加减用药。

2.1 急性加重期慢性阻塞性肺疾病急性加重期（AECOPD）是慢阻肺严重的发展阶段，其反复发作，常至病情进展恶化，因此死亡率较高［4-5］。目前对于急性加重期，西医多采用抗感染等治疗措施，其疗效并不十分满意。杨老师采用清热消痰化瘀法治疗AECOPD，运用自拟方清热消痰化瘀汤，组成：瓜蒌20 g，川贝母10 g，姜半夏15 g，焦栀子10 g，桑白皮20 g，黄芩15 g，杏仁20 g，地龙15 g，水蛭10 g，大黄10 g，黄连10 g，陈皮15 g，枳实15 g，竹沥30 ml，方中焦栀子、桑白皮、黄芩、大黄、黄连清热解毒化痰，瓜蒌、川贝、姜半夏、杏仁、陈皮、枳实、竹沥降气化痰，地龙、水蛭化瘀平喘，全方共凑清热消痰化瘀之功。并按症加减：兼寒：加炙麻黄5 g，桂枝10 g，干姜10 g；热甚：加生石膏30 g，水牛角粉15 g；咳甚：加款冬花15 g，紫菀15 g，前胡15 g；痰甚：加葶苈子10 g，苏子15 g，白芥子15 g；喘甚：加沉香3 g，蛤蚧1对。

2.2 稳定期尽管稳定期COPD患者平静时无明显气急或仅有轻度呼吸困难的症状，但其临床症状并未完全消失，仍表现出一定的COPD临床症状，如运动后呼吸困难加剧等。杨老师采用益气化瘀消痰法治疗稳定期COPD，运用自拟方益气化瘀消痰汤，组成：人参20 g，麦冬25 g，五味子20 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，杏仁20 g，瓜篓20 g，肉桂10 g，巴戟天15 g，浙贝母20 g，桃仁15 g，红花15 g，甘草15 g，白果20 g，方中人参、麦冬、五味子补益脾肺，益气养阴，肉桂、巴戟天温肾纳气，陈皮、姜半夏、杏仁、瓜蒌、白果降气化痰，浙贝母、桃仁、红花消痰化瘀，甘草调和诸药，健脾益气，全方共凑益气化瘀消痰之功。并随症加减：咳甚：加款冬花15 g，紫菀15 g；痰甚：加葶苈子10 g，苏子15 g，白芥子15 g；喘甚：加沉香3 g，蛤蚧1对；气虚甚：加黄芪20 g；阴虚：加玄参20 g，麦冬15 g；肺气虚甚：黄芪加至30 g，人参加至30 g；脾气虚甚：加茯苓15 g，炒白术15 g；肾阴亏虚甚：加生地黄20 g，女贞子20 g；肾阳亏虚甚：加附子10 g；瘀甚：加水蛭10 g，土鳖虫10 g。

3 验案举隅

案1王某，女性，57岁，病历号：20131127。主因咳嗽、咯痰伴胸闷气短1年，加重1周就诊。主症：咳嗽、咯痰，痰色黄粘稠，难咯，喘息，伴口干饮水量少，便干，舌红苔黄腻，脉滑数略涩。查体：体温：37.8℃，血压：145/80 mmHg，双肺听诊可闻及哮鸣音并散在湿啰音；肺CT示：左肺中叶炎症，慢性支气管炎并肺气肿，右肺下叶支气管扩张。肺功示：通气功能障碍，气道阻力增高。既往高血压病史，自行口服降压药治疗，慢性阻塞性肺疾病病史，舒利迭吸入治疗。辨为肺胀之痰热郁肺兼瘀证，处方：瓜蒌20 g，川贝母10 g，姜半夏15 g，焦栀子10 g，桑白皮20 g，黄芩15 g，杏仁20 g，地龙15 g，水蛭10 g，大黄10 g，生石膏30 g，黄连10 g，陈皮15 g，枳实15 g，竹沥30 ml，水煎服，每日1剂，7付。二诊：服药后患者体温下降，大便通畅，咳嗽、咯痰症状明显减轻，胸闷气短好转，舌红苔黄，脉滑略涩。前方减大黄5 g，去石膏，7付，水煎服。三诊：患者咳嗽、咯痰、胸闷气短症状明显减轻，舌红苔薄，脉滑，双肺听诊：未闻及明显哮鸣音，右肺下叶散在湿啰音，嘱患者继服益气化瘀消痰汤14剂以善其后，随访1年未见复发。

按：该患者就诊根据主症为咳嗽、咯痰、喘息，根据其四诊及体格检查、辅助诊断，确诊为慢性阻塞性肺疾病急性加重期，中医分型为痰热郁肺兼瘀证。肺与大肠相表里，泻下通便能够明显缓解急性期之喘息的症状，黄连、瓜蒌、姜半夏合小陷胸汤之意，通降胃气。水蛭、地龙解痉、平喘、化瘀之功效尤为突出，特别对于气道痉挛引起的哮鸣音。二诊患者热退、大便通畅，故去石膏、减大黄用量，小量的大黄配合水蛭、地龙、川贝合消痰、化瘀之功效。此方药物寒凉峻猛，故不宜久服，三诊患者症、舌、脉均好转，故嘱其停用此方改用益气化瘀消痰汤以断其根。

案2赵某，男性，72岁，病案号：20131202。主因间断性咳嗽伴胸闷气短5年就诊，主症：间断性咳嗽，痰少难咯，动则喘促，伴小便失禁，舌紫暗，花裂少苔，脉细数。查体：神智清楚，语言缓慢，双肺听诊可闻及散在哮鸣音及湿啰音；肺CT示：慢性支气管炎并肺气肿，心影增大。既往慢性阻塞性肺疾病病史，舒立迭吸入治疗；多发腔隙性脑梗死病史，冠心病病史。辨为肺肾亏虚，痰瘀互结。处方：人参20 g，麦冬25 g，五味子20 g，陈皮15 g，姜半夏15 g，杏仁20 g，瓜篓20 g，肉桂10 g，巴戟天15 g，浙贝母20 g，桃仁15 g，红花15 g，甘草15 g，白果20 g，蛤蚧1对，茯苓20 g，生白术15 g，水煎服，每日1剂，7付。二诊：患者喘促好转，仍小便失禁，舌紫暗，苔薄中间苔，脉小弦滑，上方加附子10 g，龙骨20 g，牡蛎20 g，14付，水煎服。三诊：咳嗽、喘促明显好转，小便失禁好转，舌暗、苔薄白，脉滑，继服上方21付，水煎服。并随访1年，未见明显复发。

按：该患者就诊主症咳嗽、咯痰、喘促，伴小便失禁，根据其四诊及体格检查、辅助诊断，确诊为慢性阻塞性肺疾病缓解期，中医分型为肺肾亏虚，痰瘀互结。以气阴两虚，故方中人参、麦冬、五味子、益气养阴，肉桂、巴戟天、蛤蚧温肾纳气，茯苓、肉桂、生白术、甘草合苓桂术甘汤之意，二诊患者咳、喘症状好转，加附子、龙骨、牡蛎温肾，三诊小便失禁好转，故嘱其继服以求巩固疗效。

［1］Weiss ST.What genes tell us about the pathogenesis of asthma and chronic obstructive pulmonary disease［J］.Am J Respir Crit Care Med，2010，181（11）：1170-1173.

［2］柳涛，蔡柏蔷.慢性阻塞性肺疾病诊断、处理和预防全球策略（2011修订版介绍）［J］.中国呼吸与危重监护杂志，2012，1（11）：1-12．

［3］徐雯洁，王天芳，王智瑜，等.基于隐结构法的慢性阻塞性肺疾病稳定期常见证候要素的研究［J］.北京中医药大学学报，2011，34（2）：82-86.

［4］张文，邹娅琦.穴位贴敷治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重期疗效观察［J］.中国伤残医学，2014，22（5）:130-131.

［5］陈倩，安晓洁，陈峰，等.盐酸氨溴索注射液静脉滴注联合硫酸沙丁胺醇和布地奈德雾化吸入治疗慢性阻塞性肺疾病急性加重的疗效观察［J］.中国全科医学，2012，15（17）:1990-1992．

Experience of Professor Yang Zhixiu on Chronic Obstructive Pulmonary Disease

SUNZhidong1，YANGZhixiu2
（1.Grade2012PHDCandidateof theFifthApprentice，HeilongjiangUniversityof ChineseMedicine，Harbin150040，China；2.GeneralMedicine，NangangHospitalof HeilongjiangSciencesof TraditionalChineseMedicine，Harbin150001，China）

Professor Yang Zhixiu considered that chronic obstructive pulmonary disease is real solid virtual deficiency，based on clinical symptoms，and the disease is divided into acute exacerbation and remission.Acute exacerbation has somewhat real solid to real evilbased，mostly wind heat evils，evil is within phlegm，blood stasis.Stable stage has somewhat virtual deficiency.Early symptoms are qi deficiency，and the advanced stage often is caused by yang deficiency.Therefore，we use heat-clearing and phlegm-expelling as well as removing blood stasis for acute exacerbation and benefiting qi and phlegm-expelling as well as removing blood stasis for stable stage.

chronic obstructive pulmonary disease；experience of famous doctor；Yang Zhixiu；cough and dyspnea；lung-distension；lung deficiency and phlegm stasis

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.15.023

1672-2779（2015）-15-0047-03

：杨杰本文校对：杨杰

2015-06-25）

*通讯作者：szd00167@sina.com