高龄急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床效果

魏　宏　李雪松　龙兴敬

高龄急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术的临床效果

魏宏1李雪松2龙兴敬2

目的探讨高龄急性胆囊炎患者行腹腔镜胆囊切除术（Lc）的临床效果。方法回顾性分析150例Lc患者的临床资料，其中急性结石性胆囊炎123例，单纯胆囊息肉样病变11例，单纯胆囊颈结石嵌顿8例，胆源性胰腺炎8例。结果150例高龄急性胆囊炎行Lc手术患者成功132例，成功率为88.0%，中转开腹手术18例；术后出现并发症合并肺部感染4例，创口感染3例，经积极治疗处理，患者均已康复出院。结论高龄急性胆囊炎患者行Lc具有创伤小、时间短、并发症少、术后康复快等优势，降低手术风险，且安全可行。

高龄；急性胆囊炎；腹腔镜胆囊切除术；围术期

随着高龄人口的活动范围和饮食结构的变化，高龄急性胆囊炎患者发病比例呈逐年增高趋势。在器械的更新和术者经验技巧的不断改善前提下，越来越多的高龄急性胆囊炎患者接受腹腔镜胆囊切除术（Lc），且Lc是目前治疗高龄急性胆囊炎患者的最佳手术方案。本文就2011年1月至2014年8月我市两所医院收治高龄急性胆囊炎患者150例行Lc的临床治疗进行探讨，现报道如下。

1　资料与方法

1.1一般资料选取2011年1月至2014年8月高龄急性胆囊炎患者150例，男78例，女72例；年龄64～83岁，平均（73.5±0.5）岁。其中，伴有基础疾病及合并症47例；静脉血检提示白细胞增高147例；发病时间＜3 d 138例，＞3 d 12例；第1次发作46例，2次以上发作104例；急性结石性胆囊炎123例，单纯胆囊息肉样病变11例，单纯胆囊颈结石嵌顿8例，胆源性胰腺炎8例。患者均伴有反复右中上腹持续痛，右上腹压痛及墨菲（Murphy）征阳性，且经彩超检查诊断为急性胆囊炎，并排除胆总管病变患者。

1.2手术方法患者术前血压均控制在150/100 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）以下，血糖4～10 mmol/L，心肺功能良好耐受可选择手术治疗。首先麻醉常规选用气管插管全麻；其次常规建立气腹；然后术式选择上腹三孔法：脐下缘或上缘切口10 mm作为第1孔，直接穿刺法建立CO2气腹，置入可视腹腔镜探头，探查腹腔内情况，评估胆囊炎症程度及周围粘连情况，决定能否进行Lc。在可视情况下开窗置入第2、3操作孔及器械。术中发现胆囊较大扩张明显者可先行胆囊穿刺吸取胆汁予以减压，胆囊床渗液多者及时吸引器冲洗，量少者以纱布条及时擦拭电凝止血，保持术野清晰干净。在分离三角后侧浆膜后，壶腹用分离钳向后三角顶部解剖，清晰解剖壶腹和胆囊管的走向，解剖胆囊动脉和胆囊管予以钳夹阻断，提取剥离胆囊床完整切除胆囊，胆囊经可视观察孔取出，术毕依次缝合关闭创口，常规温氏孔置放腹腔引流，术后常规24～36 h拔管，预防使用抗生素1～5 d，基础疾病继续联合内科治疗。1.3观察指标观察患者的手术成功率、手术操作时间以及并发症发生情况。

2　结果

150例高龄胆囊炎患者中，132例腹腔镜手术成功，成功率为88.0%；手术操作时间为35～145 min，平均（50±10）min。术中及时转为传统开腹方式手术18例，其中12例因胆囊三角区炎性粘连解剖不清，且病程大于3 d，5例在剥离胆囊床时发生出血较多，1例术中胆囊动脉回缩困难出血不止。术后出现并发症合并肺部感染4例，创口感染3例，经积极治疗处理，患者均已康复出院。

3　讨论

3.1腹腔镜手术与传统开腹手术比较高龄患者免疫力及机体功能下降，保守治疗过程中有炎症扩散、胆囊坏疽穿孔及全身脓毒血症的风险，确诊后予以术前手术指征评估，在条件许可下采用急诊手术治疗为主。腹腔镜手术人工气腹时患者膈肌抬高，减少胸腔容积，对患者心肺功能造成一定影响，较传统切开手术创伤少，手术时间较短，术后创口不适较轻，可及早下床活动，术后胃肠道蠕动功能恢复较快。高龄急性胆囊炎患者行 Lc与开腹胆囊切除术临床治疗比较，Lc术治疗高龄急性胆囊炎手术风险较小，且缩短康复时间[1]。

3.2腹腔镜手术的选择标准术前评估选择适时病例。术前检查需将B型超声作为常规检查，用以评估胆囊壁厚度，结石类型及数量，胆囊颈有无结石嵌顿。病程在3 d内患者炎症属于初级阶段，胆囊壁炎性水肿较轻，浆肌层和黏膜层还有分层，胆囊三角区域解剖和壶腹部胆囊管剥离均比较容易，手术操作简单快捷；病程超过3 d的患者，胆囊壁水肿明显增厚，浆肌层和黏膜层肌化相连，胆囊三角解剖不清，施行Lc手术时易造成损伤。应仔细询问收集病史，若病程超过3 d，临床症状明显，剑突下右上腹有明显压痛、反跳痛等腹膜刺激征，胆囊肿大扩张明显者手术中难度加大，不宜行Lc手术[2]。

3.3腹腔镜围术期准备高龄患者病程长，胆囊结石与胆囊恶变有一定关联性，若B超高度怀疑为胆囊癌、胰头癌患者，建议进一步检查，不宜行 Lc手术，术中发现胆囊壁与周围粘连，质地坚硬，与肝脏明显融合，周围有淋巴结等应及时术中冰冻病理检查，与患者家属沟通选择其他术式。高龄患者入院后需接受系统的入院宣教，常规训练扩胸呼吸，鼓励患者自行咳痰；患者术后行胸背拍打控痰，低流量吸氧，辅助主动活动，静脉辅助使用祛痰剂防止肺部感染等，同时进行排痰药物雾化吸入。术前心理辅导可消除高龄患者术前紧张，降低麻醉诱导过程不适感，气腹过程缓慢进行等措施控制血压波动。术后观察创口及引流管情况，术后预防选用胆道浓度高的抗生素进行抗感染治疗1～5 d[3]。

3.4腹腔镜手术要点高龄患者机体耐受力下降，手术时间需严格把握，且术中保持术野清晰。解剖胆囊三角及后三角需小心操作避免胆管损伤，胆囊三角解剖困难时应及时行开腹手术，不宜强行分离，以免发生周围损伤[4]。胆囊颈结石嵌顿予以切开取出结石或取出部分结石，胆囊与肝脏粘连较重时，可行胆囊暴露部分切除，肝内胆囊黏膜行电烧灼，以破坏黏膜为界。若剥离后胆囊床出血过多不易止血，术中可使用氩气刀止血。游离离断胆囊置入储物袋中。在取出胆囊时，可将胆囊储物袋口拉至切口外再行分离扩创取出，以防切口感染。急性胆囊炎患者行Lc后，均伴有不同程度的腹腔局部积液，常规于温氏孔放置腹腔引流管，可减少术后腹腔积液，避免刺激性腹膜炎形成。高龄急性胆囊炎患者一般病程长、基础疾病及合并症多、手术难度及风险相应增加，需做好围术期的治疗和护理，严格掌握手术指征，术中发现困难及时中转开腹手术。本研究中，132例腹腔镜手术成功，成功率为88.0%；术中及时转为传统开腹方式手术18例，术后出现并发症合并肺部感染4例，创口感染3例，经积极治疗处理，患者均已康复出院，与华沪玮等[5]研究结果基本一致。

综上所述，高龄胆囊炎患者行 Lc术前严格病例选择，术中仔细解剖，保持术野清晰，严格掌握中转开腹手术指征，及时发现和治疗基础疾病，且Lc治疗具有创伤小、时间短、并发症少、术后康复快等优势，降低手术风险，同时缩短手术时间及康复出院时间。

[1] 任德斌,赵国强,冯莲英.高龄腹腔镜胆囊切除术围手术期安全性探讨[J].医学理论与实践,2001,14(2):108-110.

[2] 陈正中,王建,姚卫康.胆囊结石伴急性胆囊炎的腹腔镜手术时机[J].腹腔镜外科杂志,2003,8(2):77-78.

[3] 朱自卫.老年人腹腔镜胆囊切除围手术期处理(附386例报告)[J].中国内镜杂志,2003,9(3):39-40.

[4] 魏士忠,王善君.腹腔镜胆囊切除中转开腹手术原因分析[J].中华全科医学,2004,2(3):228-229.

[5] 华沪玮,黄炯强,雷建.老年人急性胆囊炎经腹腔镜切除的临床探讨[J].中国老年学杂志,2003,23(2):98-99.

Clinical Treatment of Acute Cholecystitis in Elderly Patients with Laparoscopic Cholecystectomy

Wei HongLi XuesongLong Xingjing

ObjectiveTo study of acute cholecystitis in elderly patients with laparoscopic cholecystectomy(Lc)in the clinical treatment of.MethodsRetrospective analysis of the clinical data of 150 cases of Lc patients,including 123 cases of acute calculous cholecystitis,simple gallbladder polypoid lesions in 11 cases,simple neck of gallbladder calculus incarceration in 8 cases,8 cases of biliary pancreatitis.Results150 cases of acute cholecystitis in aged patients underwent Lc operation was successful in 132 patients,the success rate was 88.0%,18 cases were convertedto open operation;postoperative complications in 4 cases of pulmonary infection,3 cases of wound infection,after active treatment, have been discharged.ConclusionAcute cholecystitis in elderly patients with emergency Lc has small trauma,short time,fewer complications,faster postoperative recovery and other advantages,reduce the operation risk,safe and feasible.

Old age;Acute cholecystitis;Laparoscopic cholecystectomy;Perioperative

R575.6+1

A

1673-5846(2015)02-0130-03

1四川省叙永县人民医院外一科，四川泸州646400

2重庆市高新区人民医院外科，重庆400039

魏宏，医学学士，普外科主任，副主任医师。从事微创外科腹腔镜、膀胱镜、肾镜的诊断与治疗。E-mail：1240281057@qq.com