2型糖尿病中医病因病机辨证论治初探※

田中伟

（河南省汝阳县中医院内三科，汝阳 471 200）

2型糖尿病中医病因病机辨证论治初探※

田中伟

（河南省汝阳县中医院内三科，汝阳 471 200）

2型糖尿病属中医“消渴”“消瘅”“三消”范畴，古今多从阴虚燥热论治，效果并不理想，目前流行形势更加严峻。笔者认为2型糖尿病的发生发展是正虚与邪实相互作用的结果，气虚和阴虚是始动因素，为本；湿浊、燥热、痰饮、瘀血是诱发因素，为标，属本虚标实之证。初起阶段，以邪实为主，正虚为次；中期阶段，则正虚渐甚，邪实持续存在，虚实并重；在后期阶段，则见正气衰败，邪气充斥，形成标本俱急之侯。2型糖尿病的治疗原则是扶正祛邪，补虚泻实。初期邪实为主，以祛邪为主，兼顾扶正，使邪去而正不伤；中期正虚邪实并重，则扶正祛邪并用；后期正衰邪盛，不耐攻伐，则以扶正固脱为重，待正气渐复，再议祛邪。临证辨证求因，审因论治，因人因地因时制宜，不为“阴虚为本，燥热为标”所囿，将2型糖尿病分7型施治，提纲挈领，执简驭繁，效果显著。

2型糖尿病；病因病机；辨证论治

糖尿病属中医“消渴”“消瘅”“三消”范畴，古今多从“阴虚燥热”论治［1］，但效果并不理想，特别是2型糖尿病流行形势更加严峻，广大中西医工作者都在进行深入的研究。笔者从事糖尿病临床诊疗研究十余年，亦常为2型糖尿病治疗效果不佳而困惑，也常常思考临床中的一些问题：如为什么2型糖尿病血糖高，却多饮、多食、多尿、消瘦乏力等“三多一少”的典型症状不显著？“阴虚为本，燥热为标”是2型糖尿病的病因病机吗？为什么中药降血糖作用不如西药？从消渴辨证论治2型糖尿病是否真的合适等等。经曰：“言病不能治者，未得其术也。”2013年我有幸被选拔为全国第三批优秀中医临床人才研修项目学员，带着诸多疑问，我深研经典，多拜名师，潜心研究2型糖尿病的病因病机和证治规律，初步形成一点自己的认识，报告如下，不当之处，敬请同道指正。

1 病因病机浅识

中医认为，任何疾病的发生，都不外正与邪两个方面，正即正气虚，邪即邪气实，二者两合，其病乃成。2型糖尿病也不例外，首先，正虚方面，既有首发“三多一少”症状显著者，又有“三多一少”症状不显著或缺如者，并以后者居多，究其原因，乃由患者发病的始动因素，即病因、病根、病本所决定。从临床来看其病因主要分气虚、阴虚两种，因于气虚者，易于生湿生痰，多见体胖、乏力、懒动、苔腻、脉弱，“三多一少”症状不著，多于体格检查或患他病时发现；因于阴虚者，则易于化燥、伤津、生热，多见消瘦、乏力、舌红、苔少、脉细数，“三多一少”症状显著。因此笔者认为由于禀赋不足，体质不同，气虚、阴虚是2型糖尿病发病的两个截然不同的根本原因，并以气虚多见，称之为“病因二元论”。2型糖尿病发生后，若不及时正确治疗，则逐渐进入2型糖尿病的第二个阶段，即气阴两虚阶段：因于气虚者，日久不愈，水谷津液不归正化，阴津无以化生，则由气虚导致阴虚；因于阴虚者，日久不愈，阴津不能化气，亦可导致气虚，二者均可形成气阴两虚之证。因为始发于气虚和始发于阴虚的2型糖尿病均可导致气阴两虚，所以临床所见气阴两虚证最多，且持续时间较长。著名中西医结合糖尿病专家林兰教授的临床研究成果认为2型糖尿病气阴两虚证占80%以上［2］，可资佐证。此时可见2型糖尿病病人单个或多个脏腑、器官受累，并发症逐渐发生，增多。倘若病情进一步发展，则可进入2型糖尿病的第三阶段，即阴阳两虚证阶段：因气虚日久伤及阳气，阴虚日久阳气亦虚，总之归之于阴阳两虚，此时往往重要脏器功能衰竭，已到了2型糖尿病的危重阶段。

其次，在邪实方面，导致2型糖尿病的病邪既有外来，更多地见于内生。《灵枢·五变》曰：“余闻百病之始期也，必生于风、雨、寒，外循毫毛而入腠理，…或为消瘅”；《证因脉治》亦曰：“酒湿水饮之热积于其内，时行湿热之气蒸于其外，内外合受，郁久成热，湿热转燥，则三消乃作矣”。可见外感六淫之邪均可导致2型糖尿病的发生。内生诸邪，如湿浊、痰饮、瘀血、燥热等均可导致糖尿病，特别是内生湿邪是2型糖尿病发病的最主要因素。《素问·奇病论》曰：“夫五味入口，藏于胃，脾为之行其精气，津液在脾，故令人口甘也，此肥美之所发也，此人必数食甘美而多肥也，肥者使人内热，甘者令人中满，故其气上溢，转为消渴”，“津液在脾”即内湿生也。脾为土脏，主运化水湿，如嗜食肥甘辛热、思虑过度、肝气郁结、过逸、过劳、过服寒凉药物等均可伤脾，使脾失健运，水湿不化，津液停聚，不能“上输于肺”，“灌溉四旁”，营养濡润周身，反而聚而为湿浊、痰饮，影响气血津液生化输布，使脏腑失养，阴阳失衡，发为消渴，导致2型糖尿病发生［3］。燥热致病者，古代医家研究颇多，如刘河间《三消论》中说：“三消者燥热一也”，《医学心悟·三消》曰：“三消之证，皆燥热结聚也”，古之医家之所以认为消渴多属火证，乃是囿于当时诊疗水平有限，不做体检，不能化验血糖，其所诊疗之消渴病人，多是病情潜伏时间较长，发展至病情较重，“三多一少”症状明显，故多辨证为燥热津伤。观今之2型糖尿病，若病情控制不佳，病程中也多可见到“三多一少”症状，特别是农村诊疗水平欠发达地区之2型糖尿病患者，初诊“三多一少”症状显著者也不在少数，说明燥热病邪确实存在于2型糖尿病的某个阶段，其或因于阴虚燥热，或因于湿邪化热生燥，或情志不畅，郁火生燥，或因于饮食煎炸炙煿伤阴化燥，或因劳欲过度，真阴耗伤生燥等，“燥胜则干”，导致2型糖尿病发生。瘀血所致者，古代医家早有深刻认识，如《灵枢·五变》曰：“胸中蓄积，血气逆流，臗皮充饥，血脉不行，转而为热，热则消肌肤，故为消瘅。”《金匮要略·惊悸吐衄下血胸满瘀血病脉证并治第十六》曰：“病人胸满，唇萎舌青，口燥，但欲漱水不欲咽…为有瘀血。”《血证论》曰：“瘀血在里即渴，所以然者，血与气本不相离，内有瘀血，故气不得通，不能载水津上升，是以发渴。”可以看出，瘀血诱发消渴，一以瘀久化热伤津，一以碍气行津，其口渴特点是口干而不欲饮，与2型糖尿病口干饮水不多特点是一致的。临床上，2型糖尿病及其并发症患者，常见舌质暗，或有瘀点、瘀斑，舌下脉络曲张，或初起即有肢体手足麻木刺痛，心胸憋闷、疼痛，或眼底血管瘤等血瘀见证；现代医学研究表明，糖尿病患者大多存在血脂升高、血液粘稠度增加，红细胞变形能力受损、血流缓慢，血液处于高粘滞状态；现代诸多医家从瘀血论治糖尿病多获良效，如刘学勤氏治疗糖尿病，活血化瘀贯穿始终［4］，均为瘀血导致2型糖尿病提供了有力佐证。至于痰饮致病，与湿邪基本一致，痰饮是脏腑功能减退，津液运化输布障碍，积聚而成，乃有形之邪，易阻碍气机，使气血运行不畅，脏腑机体失于濡润，而诱发2型糖尿病，这与2型糖尿病常见形体肥胖之痰湿体质及嗜食肥甘厚味，聚湿生痰密切相关。且痰饮多与瘀血互生并见，形成痰瘀互结之证，导致2型糖尿病并发症发生早，治疗难，致残致死率高。因此，现代诸多名家从痰和痰瘀互结论治2型糖尿病，并获得满意疗效。

总之，2型糖尿病的发生发展是正虚与邪实相互作用的结果，气虚和阴虚是始动因素，为本；湿浊、燥热、痰饮、瘀血是诱发因素，为标，总属本虚标实之证。在2型糖尿病的初起阶段，以邪实为主，正虚为次；中期阶段，则正虚渐甚，邪实持续存在，而成正虚邪实并重；在后期阶段，则见正气衰败，邪气充斥，形成标本俱急之侯，多见重要脏腑功能衰竭而危及生命。

2 辨证论治心得

中医治病的精髓是治病求因，审因论治，三因制宜。2型糖尿病各个阶段的病因病机不同，正虚邪实主次有别，临床表现多样，故宜详加审查以治之，总的治疗原则是扶正祛邪，补虚泻实。初期邪实为主，以祛邪为主，兼顾扶正，使邪去而正不伤；中期正虚邪实并重，则扶正祛邪并用；后期正衰邪盛，不耐攻伐，则以扶正固脱为要，待正气渐复，再议祛邪。根据大量的病例观察和经验总结，笔者将2型糖尿病分如下几型，分证施治，以期执简驭繁，便于临床应用。

2.1 痰湿证 症见形体肥胖，身体困倦，头胀肢沉，胸闷脘痞，纳呆，呕恶，大便溏滞，小便不多，口粘不渴或可喜热饮，舌胖苔腻，脉濡缓或沉弦等。治以健脾化湿，理气化痰，方用二陈平胃散加减，药物常用陈皮、半夏、苍术、白术、厚朴、太子参、茯苓、藿香、佩兰、生薏仁等；兼热者，加黄芩、黄连、黄柏；兼血瘀者，加生山楂、丹参；气虚明显者，加黄芪、山药。尽量避免应用熟地、山萸肉、玄参等肥腻收敛碍邪之品。

2.2 瘀血证 症见面色晦暗，唇口发暗，肌肤褐斑，胸闷胸痛，肢体麻木疼痛，视物不清，渴饮不著或口干不欲饮，舌质紫暗，瘀斑瘀点，脉细涩或沉弦。治以活血化瘀，通络降糖，方用血府逐瘀汤加减，药用桃仁、红花、柴胡、赤芍、当归、川芎、桔梗、牛膝、生地、鬼箭羽、地龙、太子参等。兼气虚者加黄芪；兼阴虚者加玄参、枸杞子；兼阳虚者加桂枝、附子；兼痰浊者加苍术、石菖蒲、半夏、茯苓。

2.3 燥热证 症见烦渴多饮，多食易饥，小便频数，消瘦，乏力，大便干结，舌质干红，苔少或燥，脉细数或滑数。治以清热润燥，生津止渴，方用玉女煎加减，药用生地黄、知母、生石膏、麦冬、牛膝、玉竹、黄精、天花粉、太子参等。大便干结者加大黄、元参，乏力甚者加黄精、山药。

2.4 气虚证 症见面色萎黄不华，少气懒言，肢软乏力，不耐劳作，食欲不振，小便偏多，大便稀溏，舌淡，苔白，脉细。治以健脾益气，滋其化源，方用七味白术散加减，药用太子参、茯苓、白术、黄芪、木香、葛根、藿香、佩兰、仙鹤草、甘草等。

2.5 阴虚证 症见腰膝酸软，头晕目眩，眼干耳鸣，口干咽燥，手足心热，盗汗，小便淋沥，舌红苔少，脉沉细数等。治以滋阴生津，消渴降糖，方用六味地黄丸加减，药用：熟地黄、生地黄、山肉萸、山药、茯苓、泽泻、丹皮、天冬、麦冬等。

2.6 气阴两虚证 症见少气乏力，动则加重，口干引饮或不欲饮，饮食不多，腰膝酸软，大便或溏或干，或溏干交替，小便多，舌红，苔薄白，脉细弱。治以益气养阴，佐以活血化瘀，方用参芪地黄汤加减，药用太子参、黄芪、生地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、生山楂、丹参、牛膝、川芎、鬼箭羽等。

2.7 阴阳两虚证 症见畏寒怕冷，手足心热，口干不欲饮，腰酸软或冷痛，小便不利或频数，入夜尤甚，下肢水肿，动则气短，阳痿遗精，女子月经不调。舌胖，苔白，脉沉弱，或细数。治以滋阴温阳，补肾固摄，佐以利水活血，方用金匮肾气丸加减，药选熟地黄、山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、肉桂、制附子、枸杞子、菟丝子、巴戟天、黄芪、当归、车前子等。

将2型糖尿病分为7型施治，虽有将复杂的2型糖尿病简单化之嫌，但用之临床，却有执简驭繁之功。以上证型以痰湿证、气阴两虚证最为多见，瘀血证、燥热证次之，单纯气虚、阴虚证较少见，且证型多有兼夹,因此临证要真正做到辨证求因，审因论治，因人因地因时制宜，不为“阴虚为本，燥热为标”所囿，证同治宜同，证易治亦易，扶正不忘祛邪，祛邪不忘扶正，务使药证合拍，定能收到满意疗效。古今诸多医家都有彻底治愈糖尿病的病案，本人也有治愈糖尿病的案例，只要我们坚持不懈地观察研究2型糖尿病的病因病机，努力探寻有效的治法方药，从偶然中发现必然，相信战胜2型糖尿病的梦想一定会实现。

［1］周仲瑛.中医内科学［M］.北京:中国中医药出版社,2007:408.

［2］林兰.糖尿病的中西医结合论治［M］.北京:北京科学技术出版社,1992:16.

［3］林兰.中西医结合糖尿病研究进展［M］.北京:海洋出版社,2000:471.

［4］姚沛雨.刘学勤辨治消渴病心法［J］.光明中医,2008,8:1088.

Discussion about TCM Etiology and Pathogenesis, Syndrome Differentiation Treatment of Type II Diabetes Mellitus

TIAN Zhongwei
(3rd internalmedicinedepartment, Ruyangcountyhospital of Chinesemedicine, Henan province, Ruyang471200, China)

Type II diabetes mellitus belong to the category of"Xiaoke","Xiaodan" and"Sanxiao" in traditional Chinese medicine, the diagnosis and treatment method from Yi deficiency and dryness-heat was mainly adopted in the past and the present,but the effect was not ideal,and the current epidemic situation is more serious.The author believes that the generation and development of type II diabetes mellitus is the result of the interaction between weakened body resistance and state evil domination,and qi deficiency and Yin deficiency is the initiating factor,the root cause；the damp turbidity,dryness-heat,phlegm and retained fluid,and blood stasis are the inducing factors,the symptom,namely,asthenia in origin and asthenia in superficiality.At the beginning stage,it is dominated by the state evil domination,and then the weakened body resistance；in the intermediate stage,the weakened body resistance is increasingly prominent,the state evil domination still persists,and the deficiency and excess is almost equal；In the later stage,we can the decline of vital qi and dominance of pathogenic qi,which will result in the acute root cause and symptoms.The treatment principle of type II diabetes mellitus is to strengthen the vital qi and eliminate the pathogenic qi,tonify deficiency and reduce excess.In the early stage,it is dominated by state evil domination,so we shall give priority to eliminating pathogenic qi,and give consideration to strengthening the vital qi,so as to eliminate pathogenic factors but not get hurt；in the middle stage,the importance of vital qi deficiency and pathogenic qi prevailing is almost the same,so we shall support the vital qi and eliminate the pathogenic qi at the same time；in the later stage,the vital qi is deficient but the pathogenic qi is dominant,so we shall emphasize on strengthening healthy qi and solid doff,an then eliminating evil after the vital qi gradually recovers.For clinical treatment,we shall determine the etiologic factors based on differentiation,review the causes based on different person,different places,and different time,but not limited by"Yin deficiency as the root cause,dryness-heat as the symptom". We shall divide type II diabetes mellitus into 7 types for treatment,and concentrate on the main points,as the result,the effect is remarkable.

type II diabetes mellitus；etiology and pathogenesis；syndrome differentiation treatment

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.04.001

1672-2779（2015）-04-0001-03

苏 玲 本文校对：苏 玲

2014-12-19）

国家中医药管理局第三批全国优秀中医临床人才研修项目