不寐勿忘温阳

赵英霖 赵 冰

（1 河南省中医院脑病一区，郑州 450000；2 河南中医学院中医内科，郑州 450000）

不寐勿忘温阳

赵英霖1赵 冰2

（1 河南省中医院脑病一区，郑州 450000；2 河南中医学院中医内科，郑州 450000）

不寐乃脑病科常见病，可造成注意力不集中、记忆力减退、判断力和日常工作能力下降，影响人们的正常工作、生活、学习和健康。因此正确诊断与治疗不寐对人们的身心健康至关重要。然治疗多从“热”入手，少有从阳虚论治，以温阳为治疗之法者。文章从经典出发，结合笔者临床实践，论述温阳于治疗不寐之机理及应用，以资临床共鉴。

不寐；温阳法；临床经验

不寐，即失眠，首见于《内经》，称为“目不瞑”“不得眠”“不得卧”，《难经》中称为“不寐”，是以经常不能获得正常睡眠为特征的一类病证，主要表现为睡眠时间和睡眠深度不足，轻者入睡困难，或寐而不酣，或时寐时寤，重则彻夜不寐，常影响正常的工作、生活、学习和健康。

中医治疗失眠多从“热”入手，认为失眠多属于阳盛阴衰、阴阳失调，若非阴虚不能纳阳，则是阳盛不得入阴，故治疗总以滋阴清热、疏肝宁心为法，少有从阳虚论治、以温阳为治疗之法者，然笔者潜心钻研古籍并结合多年临床经验，以为治不寐万不可忽视温阳。以下论而述之：

1 医典查据

《灵枢·口问》中记载有“阳气尽，阴气盛，则目瞑；阴气尽，而阳气盛，则寤矣”，《类证治裁·不寐论治》认为阳气自动而之静则寐，阴气自静而之动则寤。叶天士认为：“凡卫气入阴则静，静则寐，正以阳有所归，故神安而寐也”。这种阴阳盛衰的变化主导着睡眠与觉醒的机制，是由人体阳气入里出表的运动来决定的。阳气在睡眠—觉醒这一生理过程中起主导作用。中医学尊崇道家天人合一的思想，人与天地相参，与日月相应，古人是日出而作，日落而息，“日出而作是消耗阳气，日落而息是休养阳气，补充阳气”[1]。可见，阴阳失和，阳不交阴为不寐病机的关键，所以调整脏腑阴阳是治疗关键，必须贯穿于治疗的如终。

以温阳之法治疗失眠，历代医家多有论述。清·程国彭《医学心悟·不得卧》曰“有寒气在内而神不安者，温之则神藏”，清·汪蕴谷《杂症会心录》记“倘其人本体虚，虚阳浮越而不寐，又宜归脾、八味之属，阴阳相济，益火之源，盖阳生阴长，逆治则水藏而心神自安其位耳”。近代名医章次公谓“失眠患者，单纯应用养阴、安神、镇静药物不佳时，适当加入桂、附一类兴奋药时，每收佳效”[2]。

故治不寐重温阳乃有证可依，有据可循。

2 临床探因

杨志敏等[3]人研究发现阳虚体质已是现代人常见一种偏颇体质。虚损之阳气浮越于外而不归其宅；加上后天之本脾胃中阳不足，不能将水谷化为精微，津液失运，聚而生痰湿瘀诸阴邪，阴盛逼迫已虚之阳气浮越于外，阳气不能交于阴，则导致失眠[4]。从临床实际看，失眠也不无阳虚，而阳虚内寒更是导致失眠之常见原因。

2.1 起居无常 起居有常、劳逸结合方有助于气血运行，维持阴阳平衡。《素问·宣明五气》曰“久视伤血，久坐伤肉，久立伤骨，久行伤筋。”，言劳逸失度，血脉不通，易伤人之脏腑气血阴阳。《三国志·华佗传》曰“人体动摇，若起居有常，则谷气得消，病不得生，譬如户枢终不朽也。”经云“阳气尽则卧”，即按时入眠，可使阳气得到涵养和储备，而长期熬夜，则必然透支耗损阳气，致阳气虚衰。现代人多长期熬夜，且子时是阴气最盛、阳气衰弱之时，故多导致阳气虚衰；另夫夏暑热主气，人体玄府洞开，排汗降温，不易耐受过凉的空调冷气，而夏季长期使用空调，室内温度过低，这种寒凉之“不时之气”积于体内，极易耗损阳气，致阳虚内寒而不寐。

2.2 饮食不节 脾胃与心经相连、五行相关，功能相济，升降相宜。脾胃同居中焦，互为表里，为气机升降之枢。脾为后天之本，主运化水谷精微和水液；脾气主升，喜燥恶湿。胃主受纳和腐熟水谷，以通为用，以降为顺。脾胃受损，则易导致脾胃不和，化生气血受阻，导致心血心阴亏虚，心失所养，心神不安，终致寐寝不安。现代人多不分冬夏，恣食生冷瓜果、冰镇饮品等，导致寒邪直中中焦沃土，中州脾气受寒邪困顿而伤，胃败不纳，致中寒内生，阳虚内寒而不寐。

2.3 思虑劳倦 张氏认为思虑劳倦，内伤心脾，气血及脏腑功能失调，阴亏于内，阳浮于外，阴阳失交，使阳不入阴，心神不安，导致失眠[5]。现代人多节奏快，生活压力过大，长期处于高强度的脑力或体力劳动中，万事劳其形，百忧劳其心，故大多数人心脾两虚，阳气暗耗。

2.4 病程反复 “不寐”病程多反复，其反复纠缠，人体长期处于应激状态，夜间阳不能入阴，阳气不能潜藏，更无法升发，而阳虚日甚，阴气偏盛，阴盛阳衰，阳气不能入于阴，阴阳失交，则进一步加重失眠，从而形成恶性循环。长期失眠不仅导致患者生活质量下降，而且引起患者多脏器功能的紊乱及免疫功能下降，可以引发高血压、冠状动脉粥样硬化性心脏病、糖尿病、抑郁症等多种疾病，给患者身心健康造成严重的影响。

3 验案采撷

李某，女，40岁，公司职员。2014年7月9日初诊。主诉失眠6年余。曾服用艾司唑仑、枣仁安神颗粒等，效不佳。现症见精神不济，怕冷，疲乏无力，腰膝酸痛，月经量少，色淡。舌淡红、苔薄白，脉弦细。辨证为阳虚失眠，治以温阳。方：桂枝20 g，甘草15 g，生龙骨30 g，生牡蛎30 g，制附片35 g，黄芪15 g，当归12 g，菟丝子20 g，肉苁蓉15 g。7剂，温服。复诊，服上方7剂后，睡眠时间较前延长，怕冷较前好转，舌红，苔薄黄，脉细，加西洋参20 g，再服2周而失眠渐愈。

按：本例患者失眠病史已6年余，怕冷属典型阳虚体质，另腰膝酸软而痛是因为肾阳虚衰不能温养腰府及骨骼；月经量少、色淡为肾阳不足，结合舌苔脉象，辨为阳虚失眠，治以桂枝甘草龙骨牡蛎汤，《金匮要略》桂枝加龙骨牡蛎汤，原为虚劳病 “男子失精、女子梦交”而设，但该方具有调和营卫，和阴益阳，潜镇摄纳之功，用以治疗不寐，能起到调节阴阳，安神定志的作用。 《伤寒论·辨太阳病脉证并治》云： “火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”提示桂枝甘草辛甘化阳，以助心阳，心阳得复，而得安宁。本方桂附大辛大热，能大补元阳，振奋中阳，温阳化气，水湿自化。正所谓 “日照当空，阴霾自散。”真阳衰微，阴盛格阳，虚阳浮越于外，急需温肾中真阳。附子犹如一团烈火，能补先天欲绝之火，肉桂温肾阳守而不走，导浮游之火回坎离之位。阴平阳秘，精神乃治。龙骨、牡蛎滋阴潜阳，重镇潜降以导龙入海，宁心安神。酸枣仁，味酸，性敛，有助于 “阳入阴”，且使已入之阳不轻易外出故亦能防治早醒。现代药理研究亦证实，酸枣仁具有安神、镇静、催眠的作用。服用7剂即疗效显著。进一步询问患者，诉自参加工作以来，压力巨大，进而逐渐夜不能眠；又患者无论冬夏，均衣着单薄，不注意保暖，不分时节，肆食生冷。故乃久病耗损阳气，阴寒直中损伤肾阳，肾为先天之本，脾为后天之本，脾阳根于肾阳。脾阳久虚可损及肾阳，肾阳不足不能温煦脾土，脾肾二脏主持水液代谢，脾之健运，化生精微，有赖肾阳的温煦。脾肾阳虚则水湿内生，壅遏于胃则胃不和。《素问·逆调论》篇云:“胃不和则卧不安。”长此以往以致阴阳失衡，阳不敛阴，夜不能寐。

无论历史沿革抑或临床经验，阳虚内寒乃引发不寐之常见病因，治疗之时以温阳为法乃提纲挈领，切中要害。故治不寐重温阳，勿忘矣。诚然并未将阳虚证候进一步细化，因此在实际临床观察中，未能排除脏腑之间的偏差，辨证的精确性无法得到保证。在今后的临床实践中，将结合脏腑辨证，进一步细化阳虚证候，并针对五脏六腑阳虚设计不同温阳中药方，以方测证，进一步补充和中医不寐的病因病机学说，为失眠症患者提供更具有针对性的行之有效的治疗方药，从而更好的解决失眠症给患者带来的困扰，提高患者的生存质量！

[1]杨子光，王超英.运用扶阳法治疗中老年人阳虚型不寐疗效观察[J].中国社区医师:医学专业，2011(25):177.

[2]朱良春.章次公医案[M].南京：江苏科学技术出版社，1980:231-232.

[3]杨志敏，黄鹂，杨小波，等.亚健康人群的中医体质特点分析[J].广州中医药大学学报，2009，26(6):589-592.

[4]苏巧珍，杨志敏.四逆加柴桂龙骨牡蛎汤治疗阳虚型失眠32例疗效观察[J].新中医，2008，40(6):58-59.

[5]张兰霞，王逸群.失眠的中医辨证治疗[J].中西医结合心脑血管病杂志，2009（7）：865.

Therapeutic Principle of Warming Yang in Treating Insomnia

ZHAOYinglin1,ZHAOBing2
(1.Department of Encephalopathy,HenanProvinceHospitalof TraditionalChinesemedicine,Zhengzhou450000,China;2.Department of InternalMedicineof TCM,HenanUniversityof TraditionalChineseMedicine,Zhengzhou450000,China)

Insomnia is a common disease in encephalopathy,which not only reduced the ability of the attention,memory,judgment and daily work ability,but also affected people's normal work and life,learning and healthy.So the correct diagnosis and treatment of insomnia is definitely important to people's physical and mental health.But usual treatments always from the perspective of the"hot",few of them started from the theory of yang deficiency based on the therapeutic principle of warming yang.This article embarked from the classic and clinical practice,discussed the mechanism and application of warming yang,and wished to be helpful in the clinical treatment.

insomnia;warming yang therapeutic principle;clinical experience

10.3969/j.issn.1672-2779.2015.22.073

1672-2779（2015）-22-0136-02

2015-09-07）