原发前列腺非霍奇金淋巴瘤二例

林志欢 李星 董敏 林曲

前列腺肿瘤多为上皮源性，非上皮恶性肿瘤仅占前列腺肿瘤的0.1%，前列腺淋巴瘤发病率＜1%，仅占结外淋巴瘤的0.2%～0.8%[1]。前列腺淋巴瘤的相关文献报道较少，临床表现和实验室检查缺乏特异性，容易被误诊。为提高临床医师对该病的诊治水平，本文总结了2例前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的诊治过程，现报告如下。

病例资料

例 1 患者男，46岁。因尿频、尿急1月余，肛门坠胀感10 d于2007年10月23日入院。患者在外院诊断为“前列腺炎”，予抗感染治疗效果欠佳。家族无类似病史。既往嗜烟，每日1包。体格检查:一般情况可，心、肺检查未见明显异常。直肠指检:前列腺大小5cm×4cm×3cm，质地中等、光滑，可触及结节，无触痛，中央沟明显变浅，指套无血迹。入院后查血常规、前列腺特异性抗原(PSA)、乳酸脱氢酶(LDH)、ESR、糖类抗原125、糖类抗原19-9正常。MRI示:前列腺增大，大小约53 mm×31 mm×47 mm，信号不均，形态不规则，边界清楚，前列腺中央带及外周带分界不清，其外周带左、右侧均可见一略呈分叶状T2低信号压脂像，大小分别约为19.5 mm×17.8 mm、16.3 mm×9.6 mm，边界不清，信号不均，增强扫描后强化程度较周围前列腺组织稍低，病灶侵犯双侧精囊腺，其体积明显增大，正常形态消失，信号不均，膀胱精囊角消失，前列腺向上突入膀胱内。双侧腹股沟区可见多个肿大淋巴结影，部分信号欠均，增强扫描后有强化，最大者大小约为32.7 mm×10.4 mm×8.2 mm。考虑前列腺及双侧精囊腺占位性病变，性质为恶性肿瘤，并双侧腹股沟多发淋巴结肿大，见图1A。活组织穿刺病理检查(活检)示:间叶源性恶性肿瘤，符合平滑肌肉瘤，波形蛋白Vim(+++)，平滑肌肌动蛋白SMA(++)，PSA(－)，角蛋白CK(－)，酸性钙结合蛋白S100(－)，突触核蛋白Syn(－)，嗜铬粒蛋白Chro-A(－)。诊断:前列腺平滑肌肉瘤。于2007年11月2日行根治性前列腺切除术及原位回肠新膀胱术，术后病理活检回报:前列腺B细胞源性非霍奇金淋巴瘤，大部分区域符合弥漫大B亚型，扁豆凝集素LCA(+)，CD3(－/++)，UCHL(－/++)，L26(+++)，CD79α(+++)，CD56(－)，CD(－)，CD23(－)，Ki-67(80%+)，CyclinD1(－)，CD138散在(++)，κ(+++)，λ(－)，CD68(－/++)，SMA(－/++)，见图1B。切缘未见肿瘤组织。术后查骨髓涂片未见明显异常。全身CT示未见其他病灶。诊断:(前列腺)非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B型，Ⅱ期)。12月13日开始使用R-CHOPE方案化学治疗6次，化学治疗后疗效评价持续完全缓解。2012年8月初发现右胸骨旁胸壁无痛性肿物，胸壁肿物活检提示淋巴瘤复发，遂予5个疗程ICE方案化学治疗，疗效评价部分缓解，后患者规律服用环磷酰胺维持治疗，定期复查，未见肿瘤进展。最后随访时间为2014年12月24日，卡帕斯基评分100分。

图1 例1前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的影像学及病理检查结果

例 2 患者男，53岁。因反复尿频、尿急、尿痛1个月于2007年3月12日入院。外院MRI提示前列腺癌。家族无类似病史。既往嗜烟，每日60支。体格检查:一般情况可。心、肺检查未见明显异常。直肠指检:前列腺7cm×6cm×4cm，质地中等、光滑、可触及结节，无触痛，中央沟明显变浅，指套无血迹。入院后查血常规、PSA、LDH、ESR均正常。盆腔CT示:前列腺体积明显增大，最大横断面大小约60.0 mm×79.5 mm，其内密度不均匀，可见小片状高密度钙化影及斑片状稍低密度区，平扫CT值约40 Hu，增强扫描前列腺不均匀强化，CT值约60～70 Hu。前列腺前方脂肪间隙消失，与膀胱后壁分界不清，膀胱体积明显增大，下壁、后壁及右侧壁增厚，局部密度尚均匀，增强扫描中等强化。双侧精囊腺显示不清，双侧膀胱精囊角消失。前列腺后方与直肠前壁分界不清，其间脂肪间隙消失。右侧提肛肌明显增厚，中等强化。双侧闭孔内肌稍显增厚。盆腔内可见多个肿大淋巴结影，最大约23.5 mm×16.6 mm。右侧升结肠可见局限性肠壁增厚，增强扫描较明显强化。考虑:①前列腺病变，结合临床符合结外淋巴瘤表现，双侧精囊腺、膀胱、直肠壁及右侧提肛肌受累，盆腔多发肿大淋巴结;②右侧升结肠肠壁局限性增厚，不排除肿瘤累及可能，见图2。前列腺穿刺活检示:非霍奇金淋巴瘤弥漫大B细胞阳性。免疫组织化学染色示:LCA(+)，CD20(+)，CD3(－)，CD79(+)，UCHL1(－)，髓过氧化物酶MPO(+/－)，CK(－)，Vim(+)，SMA(－)，S100(－)，P504S(－)，P63(+)，34βE12(+)。诊断:非霍奇金淋巴瘤(弥漫大B型，ⅣA期)。2007年3月30日开始行8个疗程R-CHOPE方案化学治疗，第2、3、7个疗程化学治疗后复查CT示病灶缩小，疗效评价部分缓解。后患者定期复查，未见肿瘤进展，末次随访时间为:2014年12月24日，卡帕斯基评分100分。

图2 例2前列腺非霍奇金淋巴瘤患者的螺旋CT检查结果

讨 论

原发前列腺淋巴瘤大多以尿路梗阻、血尿为首发症状，发热、乏力、体质量下降等淋巴瘤症状并不多见，其体征与常见的前列腺增生和前列腺癌非常相似，诊断困难，从初诊至明确诊断往往经历比较长的一段时间，容易被误诊为前列腺炎症或低级别前列腺癌[2-3]。提高对该病的认识和充分准确应用免疫组织化学是非常重要的。本文例1患者经活检并且经免疫组化检测，仍在术前误诊为平滑肌纤维肉瘤，可能与穿刺组织挤压后变形，从而忽视了增生的淋巴细胞群内有异型淋巴样瘤细胞有关[4]。同时，淋巴瘤和肉瘤抗原存在交叉阳性，特别是SMA几乎存在于所有的平滑肌纤维肉瘤[5]。需要结合多次取材、多张切片、仔细的组织病理学观察及可靠的免疫组织化学标记，才可得出确切诊断[6]。Peiguo等(2005年)认为，CT对前列腺淋巴瘤的诊断缺乏特异性，但有助于分期。前列腺癌少有盆腔及腹膜后淋巴结融合(小于5%)，但在前列腺淋巴瘤却比较常见，有助于鉴别两病。

原发性前列腺淋巴瘤的诊断标准基本达到共识，Bostwick等(1985年)将符合以下条件的定义为原发性前列腺淋巴瘤:①症状由前列腺增大引起;②仅有前列腺及周围结缔组织、淋巴结受侵犯;③发现前列腺病灶后，1个月内无其他部位受累。本文2例均符合该诊断标准，属于原发性前列腺淋巴瘤。

目前尚无前列腺淋巴瘤的标准治疗方法，主要采用化学治疗、放射治疗或同步放射及化学治疗。对于个别病灶比较局限的患者，也有采取根治术以及回肠代膀胱术的做法，以期提高治愈率[7]。但手术是否能改善患者预后尚存在争议，Whitmore等(1982年)认为手术仅适用于肿瘤直接威胁生命时，前列腺切除术的目是解除尿路梗阻，不能提高存活率，且过大的切除范围不利于患者耐受术后的放射治疗和化学治疗。

普遍认为前列腺淋巴瘤预后较差，中位生存期为35个月[4]。有学者报道，前列腺淋巴瘤1、2、5年的生存率分别为64%、50%、33%。部分前列腺淋巴瘤，如MALT淋巴瘤，为惰性淋巴瘤，很少发生淋巴结和结外淋巴器官侵犯，预后较好[7]。Steuter等[6]对10例前列腺非霍奇金淋巴瘤均采用化学治疗，其中2例Ⅰ期患者获得了完全缓解并维持了长达10余年，7例Ⅳ期患者也有2例总生存期超过10年，认为对化学治疗敏感的前列腺淋巴瘤有治愈的可能。Rizvi等[8]对1例Ⅳ期患者采同步放射及化学治疗，获得完全缓解并维持了66个月。利用淋巴瘤的经典方案如R-CHOP、CHOPE获得完全缓解、部分缓解以及较长的生存期的个案报道也不少。本文2例患者随访7年，均存活，提示前列腺淋巴瘤也可获得较好的预后。

综上所述，对尿路梗阻、前列腺占位的患者，特别是PSA不升高，LDH不明原因升高的患者，都应该考虑到前列腺淋巴瘤的可能性，前列腺淋巴瘤的诊断较为困难，甚至活检诊断率也不高，免疫组织化学染色检查十分重要。目前对淋巴瘤的治疗仍然推荐全身化学治疗为主，正确的诊断可以避免患者不必要的手术和创伤。

[1]唐威，孙屏，祁秀敏，王鹏.穿刺活检误诊为炎症的前列腺淋巴瘤1例.热带病与寄生虫学，2014，12(2):123-124.

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[4]王功伟，陈定宝，沈丹华.前列腺淋巴瘤临床病理学特征.中华临床医师杂志:电子版，2011，5(5):191-195.

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[6]Steuter J，Weisenburger DD，Bociek RG，Bierman P，Vose J，Bast M，Loberiza F，Armitage JO.Non-Hodgkin lymphoma of the prostate.Am J Hematol，2011，86(11):952-954.

[7]Wang C，Jiang P，Li J.Primary lymphomas of the prostate:two and a review of the literature.Contemp Oncol(Pozn)，2012，16(5):456-459.

[8]Rizvi FA，Seshagiri T，Antil S，Koneru SR.Primary Non-Hodgkins Lymphoma of the prostate presenting as haematuria.J Surg Case Rep，2011，2011(1):1.