体外反搏对前部缺血性视神经病变血流动力学的影响

张晰

前部缺血性视神经病变(AION)是一种多发于中老年人的视神经病变，是由供应视神经筛板区的睫状后短动脉缺血，造成前部视神经低灌注和血管梗塞所致，临床多以视力突然无痛性下降、视野缺损、视盘水肿或其周围神经纤维层出血为主要表现[1-2]。该病发病急，视功能损害严重，对患者影响大。通常予以糖皮质激素、改善循环、营养神经及针对相关危险因素治疗，有一定疗效，但部分患者视功能受损，视野损害恢复不理想[2]。我们自2009年7月至2014年9月，在传统治疗基础上应用体外反搏治疗AION患者56例，对治疗前后眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉血流动力学指标及视野进行观察，总结报告如下。

对象与方法

一、研究对象

全部患者来源于平邑县中医医院2009年7月至2014年9月眼科住院患者，筛选符合标准的AION患者共112例，纳入的所有病例均除外出血性疾病、严重的主动脉瓣关闭不全、主动脉瘤及夹层动脉瘤、肢体血栓性静脉炎等体外反搏治疗禁忌证，并排除其他眼部疾患和影响本研究的全身疾病，按就诊顺序随机分为治疗组和对照组。治疗组56例56只眼，其中男33例，女23例;右眼30例，左眼26例;年龄(57.2±12.3)岁;发病后就诊时间(3.2±1.5)d;眼压(18.5±1.03)mm Hg(1 mm Hg=0.133 kPa);血压(131.66±7.18/81.33±8.83)mm Hg。对照组56例56只眼，其中男30例，女26例;右眼32例，左眼24例;年龄(60.3±11.6)岁;发病后就诊时间(3.8±1.7)d;眼压(19.8±1.22)mm Hg;血压(132.01±7.18/83.8±5.39)mm Hg。2组患者年龄、性别、眼别、眼压、血压、就诊时间比较差异均无统计学意义(P﹥0.05)。

二、诊断标准

AION诊断标准:①症状:突发、无痛性视力减退或丧失;②视盘色泽正常或略显充血，明显水肿，视盘周围或有浅层出血;③瞳孔光传导障碍;④色觉减弱;⑤视野缺损为与生理盲点相连的水平或弧形、象限性视野缺损;⑥除外炎性病灶、脱髓鞘病变、遗传性及占位性病变[2]。

三、观察指标

主要观察治疗前后视野;血管彩色多普勒观察治疗前后眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉的收缩期峰值血流速度(PSV)、舒张末期速度(EDV)、搏动指数、阻力指数。彩色多普勒为飞利浦彩色超声诊断仪，iE-Elite机型，高频探头L11-3MHz，同一超声医师操作。视野采用日本产Kowa Ap-S000C型视野计，由同一眼科特检医师操作。疗程开始前和结束后分别监测上述指标。

四、治疗方法

对照组:生理盐水250 ml+甲泼尼龙500 mg，每日1次静脉滴注，3 d后改为泼尼松1.2 mg/kg，每日晨服(糖尿病患者酌减量，注意观察患者全身情况)并逐渐减量;生理盐水250 ml+丹参注射液20 ml，每日1次静脉滴注;生理盐水250 ml+甲钴胺0.5 mg+维生素C 3.0 g，每日1次静脉滴注;0.5%噻吗洛尔滴眼液，每日2次点患眼。以15 d为疗程。

治疗组:在以上治疗基础上，加用体外反搏治疗。应用重庆普施康科技发展有限公司产P-ECP/TI型氧饱和度监测式体外反搏机，气囊压力0.35～0.45 kg/cm2，每次1 h，每日1次，以15 d为疗程，56例患者均完成15 d疗程。

2组完成15 d疗程后收集观察数据，进行统计学处理(治疗组中17例反搏时间在20～35 d，为了与对照组治疗时间一致，疗程超过15 d的数据未继续统计)。

五、统计学处理

采用SPSS 17.0软件，等级资料同一组治疗前后对比采用符号秩和检验，治疗前后组间对比采用Wilcoxon秩和检验;计量资料治疗前后对比采用配对t检验，组间对比采用独立样本t检验，P﹤0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、2组AION患者治疗前后视野损害范围比较

治疗组治疗前后视野损害范围比较差异有统计学意义(P﹤0.05);对照组治疗前后视野损害范围比较差异有统计学意义(P﹤0.05);治疗后2组比较差异有统计学意义(P﹤0.05);见表1。

表1 2组AION患者治疗前后视野损害范围比较(眼/只，%)

二、2组AION患者治疗前后血流动力学指标比较

对照组治疗前后除视网膜中央动脉和睫状后短动脉的EDV差异无统计学意义(P﹥0.05)，其余各项指标比较差异均有统计学意义(P均﹤0.05)。治疗组治疗前后眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉的PSV、EDV、搏动指数、阻力指数，差异有统计学意义(P均﹤0.05)。治疗后治疗组眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉的PSV、EDV、搏动指数高于对照组，阻力指数低于对照组，2组比较差异有统计学意义(P均﹤0.05)

表2 2组AION患者治疗前后血流动力学指标比较±s)

表2 2组AION患者治疗前后血流动力学指标比较±s)

组 别 眼数(只)眼动脉PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏动指数 阻力指数视网膜中央动脉PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏动指数 阻力指数睫状后短动脉PSV(cm/s)EDV(cm/s)搏动指数 阻力指数治疗组 治疗前 56 19.23±6.3810.55±3.85 1.16±0.33 0.57±0.13 9.35±3.32 5.67±2.16 1.34±0.29 0.75±4.46 7.29±4.13 7.15±1.47 1.09±0.42 1.17±0.08治疗后 56 32.02±7.5114.62±2.75 1.59±0.38 0.48±0.10 11.5±4.52 8.23±2.11 1.52±0.34 0.60±0.10 9.09±5.80 8.68±1.52 1.48±0.39 0.65±0.11 t 3.15 6.44 2.42 5.32 7.65 6.34 5.43 9.14 3.52 5.41 7.65 18.36 P﹤0.001 ﹤0.001 0.023 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001对照组 治疗前 56 19.12±6.4610.45±3.65 1.10±0.38 0.56±0.09 9.23±3.86 5.72±2.36 1.37±0.44 0.72±0.16 7.16±3.48 7.15±1.82 1.14±0.63 1.13±0.11治疗后 56 19.91±9.2112.12±4.21 1.23±0.53 0.51±0.10 9.63±4.46 6.72±3.26 1.33±0.43 0.69±0.13 7.36±5.59 7.89±2.31 1.20±0.41 1.06±0.12 t 2.09 2.24 2.31 2.97 2.55 1.86 2.23 2.16 2.10 1.87 4.49 2.69 P 0.042 0.034 0.031 0.014 0.021 0.057 0.031 0.042 0.043 0.056 ﹤0.001 0.016治疗后 t 2.632 3.72 3.25 3.66 2.13 2.91 2.43 2.938 5.36 2.14 4.243 4.324组间比较 P 0.015 ﹤0.001 ﹤0.001 ﹤0.001 0.034 0.015 0.023 ﹤0.001 ﹤0.001 0.032 ﹤0.001 ﹤0.001

三、并发症

治疗组体外反搏过程中1例患者出现轻微头晕现象，休息后自行缓解。其余患者未见并发症。

讨 论

AION是一种多发于中老年人的急性视神经病变，50岁以上人群发病率为2.3～10.2/10万人[1]，根据是否有动脉炎分为动脉炎性和非动脉炎性视神经病变，动脉炎所致者国内罕见[3]。本研究纳入的病例均为非动脉炎性AION。随着我国老龄化社会的发展，其发病率呈增高趋势。该病主要由于供应视盘筛板区的睫状后短动脉循环障碍，造成其所供应的筛板前部视神经低灌注和血管梗塞，发生视神经水肿、出血和变性坏死，甚至发展为视神经萎缩。该病确切病因不明，可能的相关因素有高血压病、动脉硬化、糖尿病、高黏血症、高脂血症、急性失血、贫血、眼压升高、夜间低血压、小视盘等[4]。临床表现主要为程度不同的无痛性急性视力下降，从轻度视物模糊到无光感;眼底因部位和病程表现不一，急性期视盘呈灰白色水肿，边界较为模糊，视盘周围可有一些细小浅层出血，急性期过后可出现视神经萎缩;视野表现类型较多，但常见与生理盲点相连的视野缺损，以非完全性半侧缺损最多见[5]。临床上对AION通常主要应用糖皮质激素、血管扩张剂、营养神经、降眼压药物及其他针对危险因素的治疗，有一定疗效，但许多患者视力、视野恢复不理想，后期部分患者可出现视神经萎缩，严重影响生活质量。

体外反搏是我国医学界自行研发的一种主要用于治疗心脑血管缺血性疾病的无创伤、无痛苦的物理疗法，已经获得美国FDA批准，在全世界范围内得到了广泛应用[6]。其原理是通过在心脏舒张期，对人体下半身进行无创性序贯加压，将血流驱回至上半身，使机体的整个循环系统形成搏动性的高灌注压力，增加心脏及其他脏器的血液灌流[7]。临床资料证实，AION患者有明显血流动力学改变，眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉血供减少，局部微循环灌注不足[8]。本研究在传统治疗基础上加用体外反搏治疗AION患者56例，该组56例中55例视野获得显著改善，仅1例患者视野改善不明显，其就诊时间为发病后11 d，分析主要原因可能为延误治疗，视神经缺血状态未得到及时缓解，追踪观察在其病程第56日视神经已经萎缩，与对照组比较差异有统计学意义(P﹤0.05);治疗组眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉的PSV、EDV、搏动指数显著提高，其血流阻力指数显著降低，与对照组比较差异有统计学意义(P均﹤0.05)。

本研究证实体外反搏能明显提高眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉的PSV、EDV、搏动指数，能显著降低其血流阻力指数。分析其主要作用机制:①体外反搏显著增加颈总动脉和颈内动脉的血流，视网膜中央动脉和睫状后短动脉均分支自起于颈内动脉的眼动脉，故体外反搏能显著增加眼动脉、视网膜中央动脉和睫状后短动脉的血流;②体外反搏明显增加血流速度，相应提高了血流切应力，血流切应力的增加能明显促进血管内皮细胞合成并分泌、表达一系列有利于血管内皮修复、抗氧化、抗动脉粥样硬化损伤的生物活性物质，改善了眼动脉、视网膜中央动脉和睫状后短动脉血管内皮功能，改变了血管弹性;③体外反搏过程中的双动脉血流，增加了局部血流灌注，促进了侧枝和吻合口的开放，改善缺血区微循环，缓解其缺血状态[6-7]。

综上所述，本研究应用彩色多普勒观察体外反搏治疗AION患者后，眼动脉、视网膜中央动脉、睫状后短动脉的血流动力学指标，初步揭示了其作用机制，为临床治疗AION提供了理论依据，但其疗程问题和详细作用机制等有待进一步探讨。

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