羟基乙酸治疗黄褐斑的临床效果研究

詹 静

哈尔滨理工大学医院药剂科，哈尔滨 150000

羟基乙酸治疗黄褐斑的临床效果研究

詹 静

哈尔滨理工大学医院药剂科，哈尔滨 150000

目的探讨羟基乙酸治疗黄褐斑的临床效果。 方法选取2010年2月～2013年6月在本院就诊并治疗的56例黄褐斑患者作为研究对象，采用患处涂抹羟基乙酸进行治疗，每2周1次，4次为1个疗程，连续治疗2个疗程，比较治疗前后的MASI评分及治疗总有效率，同时观察不良反应发生情况。 结果 所有患者均完成2个疗程的治疗，第2个疗程后的总有效率显著高于第1个疗程，差异有统计学意义（P＜0.01）。第1个疗程后的MASI评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。第2个疗程后的MASI评分显著低于第1个疗程后及治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。表皮型黄褐斑的总有效率为76.7%，显著高于混合型的38.5%，差异有统计学意义（P＜0.01）。Ⅳ型黄褐斑的总有效率为75.0%，显著高于Ⅲ型的40.0%，差异有统计学意义（P＜0.05）。所有患者治疗后均出现瘙痒、刺痛感，经对症处理后症状消失，未出现严重不良反应。 结论 羟基乙酸治疗黄褐斑安全有效，尤其是对于表皮型及Fitzpatrick-Pathak分型Ⅳ型黄褐斑效果显著，值得临床推广使用。

羟基乙酸；黄褐斑；不良反应

黄褐斑是临床较为常见的色素代谢紊乱性皮肤病，又称为蝴蝶斑、肝斑，多发于女性。按照其发病部位的不同，可分为蝶形、面上部型、中央型和面下部型，呈不规则片状分布。其发病机制较为复杂，与物理因素（日晒、季节）、内分泌失调、化妆品使用、局部微生态失衡、遗传、精神因素等相关[1-3]。虽然黄褐斑患者无自觉症状，但由于其影响美观，给患者造成了严重的精神负担[4]。近年来，果酸用于黄褐斑治疗的报道越来越多。本研究选取在本院就诊的黄褐斑患者作为研究对象，采用不同浓度羟基乙酸进行治疗，取得了较为理想的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2010年2月～2013年6月在本院就诊并治疗的56例黄褐斑患者作为研究对象，其中男性4例（7.14%），女性 52例（91.86%）；年龄为 24～56 岁，平均（36.5±7.23）岁；病程 2 个月～14 年，平均（4.40±3.06）年；发病部位：前额 9 例（16.1%），鼻部 12 例（21.4%），颞部 7 例（12.5%），颊部 6 例（10.7%），颊下部3例（5.4%），口周 2例（3.6%），泛发型 17例（30.3%）；发病原因：季节性因素5例（8.9%），内分泌失调24例（42.9%），化妆品使用不当4例（7.1%），家族性遗传因素7例（12.5%），焦虑抑郁、失眠、不良情绪等精神因素13例（23.2%），其他原因3例（5.4%）；具有过敏史者12例，其中药物过敏3例，食物过敏5例，接触物过敏4例；有酗酒、吸烟等不良嗜好者15例（26.8%）；合并其他皮损者23例（41.1%），其中痤疮9例（16.1%），湿疹 4 例（7.1%），白癜风 3 例（5.3%），脂溢性皮炎3例（5.3%），过敏性皮炎2例（3.6%），面部脂溢性角化2例（3.6%）。依据Fitzpatrick-Pathak分型法[7]，即通过观察经3倍最小红斑量（MED）紫外线照射后非曝光区皮肤的改变状况进行分型，所有入选患者分为Ⅲ型（20例）和Ⅳ型（36例）。Ⅲ型中，男1例，女 19 例；平均年龄（36.9±7.56）岁。Ⅳ型中，男 2 例，女34 例；平均年龄（36.3±7.51）岁。 根据伍氏灯检查[8]色素颜色是否加深分为表皮型（30例）和混合型（26例）。表皮型中，男 1例，女 29例；平均年龄（36.7±7.46）岁。混合型中，男 2例，女 24例；平均年龄（36.2±7.43）岁。表皮型与混合型、Ⅲ型与Ⅳ型的年龄、性别等一般资料比较，差异无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准与排除标准

1.2.1 诊断标准 黄褐斑诊断标准参照中国中西医结合学会皮肤性病学专业委员会色素病学组编写的《黄褐斑的临床诊断和疗效标准》[5]，所有患者均为表皮型或混合型。

1.2.2 排除标准 治疗前6个月使用维甲酸类药物者；治疗前6个月接受过冷冻治疗或放疗者；患有活动性疣、疱疹者；就诊时接受手术治疗者；妊娠期、哺乳期就诊者；患有免疫缺陷性疾病者；羟基乙酸过敏者；瘢痕体质者；不配合治疗或私自加用其他药物者。

1.3 治疗方法

采用温水及含4%多聚羟酸（PHA）的洁面胶（Cetaphil Lotion，Galderma，France）清洁患者面部，确保除尽面部化妆品和油脂，并采用浸有活肤清洁液的棉球除去皮脂和皮屑；洁面后擦干面部，嘱患者取仰卧位，遮挡鼻部、唇部、头发及颈部，内、外眼角处涂抹凡士林以保护；准备完毕后，使用浸有质量浓度为20%羟基乙酸（glycolic acid peel solution，Neostrata，USA）的棉球涂抹黄褐斑发生区域，涂抹时注意尽量避开口周、眼周；根据患者的病情及耐受情况确定作用时间，一般以出现短暂刺痛感（1.5～3 min）为准[6]；待患者涂抹处出现白霜、红斑或不适时，采用质量浓度为5%碳酸氢钠（neutralizer，Neostrata，USA）中和，至无泡沫产生停止。由于面部对羟基乙酸的敏感性存在差异，因此可分阶段局部中和；中和后冷敷10 min，以促进红斑消退，并涂抹保湿剂。治疗周期为2周1次，4次为1个疗程，连续治疗2个疗程。随着治疗的深入及患者对于羟基乙酸耐受程度的增加，可适量增加羟基乙酸溶液的质量浓度及停留时间，其中，羟基乙酸最高浓度设为70%，最长停留时间为5 min。治疗期间嘱患者严格防晒，建议采用SPF＞15的防晒剂。

1.4 观察指标

所有患者均于第1、2个疗程结束后进行疗效评价，观察不同时间的治疗效果；同时比较羟基乙酸治疗不同类型黄褐斑的效果。

1.5 疗效评价

治疗前后由两位具有多年临床经验的皮肤科医生观察患者的黄褐斑皮损消退情况，并根据黄褐斑皮损面积和严重程度指数（melasma area severity index，MASI）[9]进行评分。MASI评分包括前额评分、右颊部评分、左颊部评分及下颌部评分，计算公式为：评分=0.3×（D+H）×A，其中 A 为黄褐斑累及区域，根据黄褐斑面积占某部区域面积的百分比进行评分，正常为0分，＜10%为 1分，10%～29%为 2分，30%～49%为 3分，50%～69%为 4分，70%～89%为 5分，90%～100%为6分；D为色斑加深程度，不加深为0分，轻微加深为1分，一般加深为2分，明显加深为3分，严重加深为4分；H为色素均一性，极不均一为0分，明显不均一为1分，中度不均一为2分，轻度不均一为3分，完全均一为4分。统计各区域的评分，计算MASI分值，分数越高，表示黄褐斑严重程度越重。

根据治疗前后MASI分值的变化进行疗效判定。统计所有患者治疗前后的MASI分值，计算MASI下降率。其中，MASI下降率≥90%为痊愈；50%≤MASI下降率＜90%为显效；10%≤MASI下降率＜50%为有效；MASI下降率＜10%为无效。总有效率（%）=（痊愈+显效）例数/总例数×100%。

1.6 统计学处理

采用SPSS 19.0统计学软件对数据进行分析，计量资料以（）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 羟基乙酸使用情况

所有患者均完成2个疗程的治疗，其中羟基乙酸的质量浓度分别于治疗后的第4、6、8周依次增加到35%、50%、70%，后持续使用质量浓度为70%的羟基乙酸溶液治疗。羟基乙酸的停留时间为2.5～5 min，平均（3.7±0.6） min。

2.2 不同治疗阶段总有效率的比较

第2个疗程后的总有效率为82.1%，显著高于第1个疗程后的39.3%，差异有统计学意义（χ2=21.561，P＜0.01）（表 1）。

表1 不同治疗阶段总有效率的比较[n（%）]

2.3 不同治疗时期MASI评分的比较

治疗前的 MASI评分为（14.2±7.8）分，第 1 个疗程后的MASI评分为（10.1±4.7）分，第2个疗程后的MASI评分为（6.7±4.3）分。 第 1个疗程后的 MASI评分显著低于治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。第2个疗程后的MASI评分显著低于第1个疗程后及治疗前，差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.4 不同类型黄褐斑的疗效比较

表皮型黄褐斑的总有效率为76.7%，显著高于较混合型的 38.5%，差异有统计学意义（χ2=8.400，P＜0.01）（表2）。Ⅳ型黄褐斑的总有效率为75.0%，显著高于Ⅲ型的40.0%，差异有统计学意义（χ2=6.720，P＜0.05）（表 3）。

表2 表皮型与混合型黄褐斑的疗效比较[n（%）]

表3 Ⅲ型与Ⅳ型黄褐斑的疗效比较

2.5 不良反应发生情况

所有患者初次涂抹羟基乙酸时，均出现瘙痒、刺痛感，但随着治疗次数的增加，多数不再发生，部分患者换用高浓度羟基乙酸涂抹时再次出现类似症状，但均可耐受，未做特殊处理。12例在治疗过程中出现白霜、红斑，7例在接受冷敷后消退，其余5例可持续2～5 h；5例在治疗初期出现结痂，经对症处理后均自动脱痂。治疗结束后叮嘱患者注意防晒，进行6个月的随访，其中2例由于在日光下长久暴露，在治疗4个月后出现色素加深现象。

3 讨论

对于黄种人等肤色较深的人群而言，黄褐斑较易发生。近年来，随着环境污染、气候变化的加剧，其发病率呈上升趋势，受到广大医师的高度关注[10-11]。黄褐斑的发病机制复杂，目前尚无特效药物，治疗多以抑制酪氨酸酶活性、黑素细胞受体活性及黑素小体的成熟为主，同时减少诱因[12]。杨鹏等[13]采用1064 nm Nd：YAG激光治疗黄褐斑，患者症状均出现不同程度改善，且无严重副反应发生，效果良好，提示激光治疗黄褐斑具有一定效果。化学剥脱法也是常用的治疗方法之一，如30%TCA、Jessner溶液、果酸等均已在临床广泛应用，其可降低角质细胞的粘连性，松解角质层，减少黑素颗粒沉积，从而达到治疗目的[14]。

羟基乙酸是化学剥脱疗法的常用药物，其通过移除黑素沉积，加快表皮更新，进而达到治疗黄褐斑的效果。周颖华[15]采用羟基乙酸治疗30例黄褐斑，3个疗程后，皮损面积、数量显著改善，治疗有效率达100%，且患者无严重不良反应。王娜等[16]的研究显示，经涂抹羟基乙酸治疗，患者的MASI评分逐渐下降，2个疗程后的治疗总有效率可达78.05%，且未出现严重不良反应，提示羟基乙酸是安全有效的黄褐斑治疗方法。本研究结果显示，第2个疗程后的治疗总有效率显著高于第一疗程，差异有统计学意义（P＜0.01），且随着治疗时间的延长，患者MASI评分不断降低。

相关研究显示，周期性使用浓度为50%～70%羟基乙酸可提高治疗效果[17]。本研究分别于治疗后的第4、6、8周将羟基乙酸浓度依次增加到 35%、50%、70%，结果显示，在接受50%、70%羟基乙酸治疗时，患者的MASI评分变化较为显著，提示高浓度的羟基乙酸治疗黄褐斑效果显著，但对于浓度的选择，应以患者可耐受为宜，要防止二次伤害。此外，对于不同类型的黄褐斑而言，表皮型黄褐斑的治疗有效率显著高于混合型，Ⅳ型黄褐斑的治疗有效率显著高于Ⅲ型（P＜0.05），提示对于表皮型和Ⅳ型黄褐斑患者，羟基乙酸的治疗效果更为显著，这可能与羟基乙酸的化学剥脱能力较弱，难以渗透至真皮层有关[18]，因此对于真皮型黄褐斑，应根据患者的实际情况，选取其他方案进行治疗。

羟基乙酸的浓度和停留时间应根据患者的病情及耐受情况确定。本研究中，患者均可耐受70%的浓度，停留时间为2.5～5 min。对于不良反应而言，初次涂抹羟基乙酸时，患者均出现瘙痒、刺痛感，但经中和、冷敷后消失，部分患者在治疗初期出现点状结痂，经对症处理均于2周内脱痂，且未出现色素加深，无皮肤炎症、色素沉着、光敏感等严重并发症。在治疗过程中，当出现瘙痒、刺痛时，患者应避免搔抓，禁止化妆及使用其他药物；在治疗结束后，应嘱咐其做好防晒，建议使用SPF＞15的防晒剂，以防止色斑加深。

综上所述，羟基乙酸治疗黄褐斑安全有效，尤其是对于表皮型及Fitzpatrick-Pathak分型Ⅳ型的黄褐斑效果显著，值得临床推广使用；同时治疗过程中要嘱咐患者重视防晒，以免色素加深。

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Clinical effect study of glycolic acid in the treatment of chloasma

ZHAN Jing
Department of Pharmacy,Hospital of Harbin University of Science and Technology,Harbin 150000,China

ObjectiveTo explore the clinical effect of glycolic acid in the treatment of chloasma.Methods56 patients with chloasma in our hospital from February 2010 to June 2013 were selected as the research object.Glycolic acid was used for covering on the affected part once every two weeks.One course of treatment contained 4 times and the treatment last two courses of treatment.The scores of melasma area and severity index(MASI),the total therapeutic effective rate before and after treatment was compared.At the same time,the occurrence of adverse reaction was observed.ResultsAll participants were persisted on two courses of treatment.The total effective rate at the termination of the second course was higher than that in the first course,with significant difference(P＜0.01).The scores of MASI at the termination of the first course was lower than that before treatment,with significant difference(P＜0.01).The scores of MASI at the termination of the second course was lower than that in the first course and before treatment,with significant difference(P＜0.01).The total effective rate of chloasma in epidermal type was 76.7%,which was higher than 38.5%in mixed type,with significant difference(P＜0.01).The total effective in typeⅣ chloasma was 75.0%,which was higher than 40.0%in typeⅢ,with significant difference(P＜0.05).There were symptoms like skin itching and pricking in all patients after treatment,but which were both disappeared after symptomatic treatment.There was no severe adverse reaction occurred.ConclusionGlycolic acid is safe and effective in the treatment of chloasma,especially obtains better effect on epidermal-type and type-Ⅳchloasma based on Fitzpatrick-Pathak classification,it is worthy of clinical promotion and application.

Glycolic acid;Chloasma;Adverse reaction

R758.4+2

A

1674-4721（2015）05（b）-0128-04

2015-03-09 本文编辑：祁海文）