八面来风

八面来风

国务院：大病医保年内实现全覆盖

7月22日，国务院总理李克强主持召开国务院常务会议，确定全面实施城乡居民大病保险，更好守护困难群众生命健康。会议决定，一是从城镇居民基本医保和新农合基金中划出一定比例或额度作为大病保险资金，2015年底前使大病保险覆盖所有城乡居民基本医保参保人，对参保大病患者需个人负担的医疗费用给予保障，今年支付比例达到50%以上，今后还要逐步提高，有效减轻大病患者就医负担。到2017年，建立比较完善的大病保险制度。二是按照收支平衡、保本微利的要求，原则上由政府招标选定商业保险机构承办大病保险，保费实行单独核算，确保资金安全和偿付能力。三是与医疗救助等紧密衔接，对经大病保险支付后自付费用仍有困难的患者，由医疗救助、慈善救助等给予帮助，共同发挥托底保障功能，有效防止发生家庭灾难性医疗支出，防范冲击社会道德底线的事情出现，显著提升城乡居民医疗保障公平性。

（中国政府网）

残疾预防和残疾人康复条例征求意见

国务院法制办7月20日发布《残疾预防和残疾人康复条例（草案）（征求意见稿）》。明确规定，各级政府应将残疾人纳入基本医保的保障范围支付医疗费用，不能通过基本医保支付费用的残疾人需按照规定给予医疗救助。意见稿指出，从事医疗、教育康复服务的专业技术人员须取得执业医师、护士、教师等相关执业资格；假肢矫形器制作、助听器验配等康复服务职业依照《劳动法》和国家有关规定实行职业资格管理。应当按国家有关规定将残疾人纳入基本医保的保障范围，按规定对医疗康复费用予以支付；对家庭经济困难的残疾人参加基本医保按照国家有关规定给予资助；对通过基本医保支付医疗费用后仍有困难，或不能通过基本医保支付医疗费用的残疾人，按规定给予医疗救助。

（中国政府网）

天津：将低价药纳入社区医保报销范围

日前，天津市人社局出台规定，将低价药纳入社区医保报销范围。新政策于8月1日起实施，范围涵盖公立社区医疗机构，以及零售药店和民营一级及以下级别的医疗机构。凡在该市基本医保药品目录异名库中，符合低价药政策的品规，全部纳入社区报销范围，并以异名库现行零差率支付标准，作为医保最高支付标准。其他一级及以下定点医疗机构和零售药店报销社区零差率范围药品，参照此支付标准执行。新政实施后，社区用药报销范围增加1200多个品规，扩大了72%；参保患者在社区和一级医院看病用药，与在二、三级医院相比，个人负担将降低40%-50%。对于在低价药挂网采购中，通过议价形成的价格，高于异名库现行零差率支付标准的，按照异名库零差率支付标准执行；低于支付标准的，按实际议定价格执行。

（天津市人社局）

山东：调整大病保险补偿标准

从今年起，山东省居民大病保险取消按病种补偿政策，原规定的20类重大疾病不再单独给予补偿,全部按医疗费用额度给予补偿。2015年，全省居民大病保险起付标准为1.2万元，个人负担的合规医疗费用1.2万元以下的部分不给予补偿。个人负担的合规医疗费用1.2万元以上(含1.2万元)、10万元以下的部分给予50%补偿；10万元以上(含10万元)、20万元以下的部分给予60%的补偿；20万元以上(含20万元)的部分给予65%补偿。

（人民网）

吉林市：启动舒缓疗护制度试点

为减轻重特大疾病参保患者经济负担，吉林市于7月1日正式启动实施晚期癌症患者舒缓疗护制度试点工作，对晚期癌症参保患者住院舒缓疗护项目，实行单病种定额结算的付费方式。参保患者住院后，除需个人缴纳起付线金额外，其他所有医疗费用均包括在定额内，个人无需再缴纳任何费用。此项试点实行低自付起付线治疗，参保职工只需承担400元、参保居民只需承担500元，便可得到包括心理疏导、日常照料、缓解疼痛、抢救治疗等全程住院疗护。制度实施后，患者平均每人将减少2万元左右的个人负担。据悉，该制度运行成熟后，将在省内扩大试点范围。

（吉林日报）

六安：规范城镇基本医保转院管理

近日，安徽省六安市严格规范城镇基本医疗保险转院管理。经审批转市外定点医疗机构发生的住院费用，由统筹基金按规定支付；经审批转往市外非定点医疗机构发生的住院费用，其分段自付比例在市内三级医院基础上增加10个百分点；急诊、抢救、留观并收治入院所发生的住院医疗费用，在市内同级医院基础上增加15个百分点；自行要求并报医保经办机构备案后，转往市外就医发生的住院费用，在市内三级医院基础上增加20个百分点；未经备案自行前往市外就医者，且经审核病情属我市无条件诊治的，在市内三级医院基础上增加25个百分点，否则不予支付；自行前往市外一级（含）以下医疗机构或当地非医保定点医疗机构发生的费用，统筹基金不予支付。

（寿县人社局 沈 鹏）

常德鼎城：为建筑业农民工系上保险带

湖南省常德市鼎城区切实做好辖区内建筑业农民工参加工伤保险工作。一是摸清建筑施工企业农民工的底子、优化参保登记，采取“项目参保、造价收费、一次性缴纳、动态实名制”等方式，随时申报、随即办理。二是跟踪服务，认真受理因工程延期的续保申请。上半年，辖区内50个建筑施工项目的4200余名农民工参加了工伤保险，征收基金398万元，共发生工伤35人次，支付工伤待遇58.6万元。

（常德市鼎城区人社局 邓爱莉）

四川：明确13种社保欺诈行为

7月23日，四川省人社厅、公安厅发布消息，双方已建立行刑衔接制度，并规定涉及金额5000元以上的欺诈行为向公安机关移送。明确13种具体社会保险欺诈行为：1.虚构劳动关系或提供虚假证明材料骗取社保待遇；2.虚构、伪造、非法更改证明材料，违规办理社保关系转移接续骗取社保待遇；3.参保人违反政策规定，有意隐瞒事实，重复领取社保待遇；4.伪造、变造、非法更改个人身份证明及档案材料，骗取社保待遇；5.伪造或冒用他人社保卡（证），骗取社保待遇；6.丧失社保待遇享受条件，有意隐瞒实情，继续冒领或享受社保待遇；7.隐瞒、编造病史，伪造、非法篡改病历、处方、检查化验报告单、疾病病情诊断证明等医疗文书和医疗费用票据，骗取医保基金；8.虚假住院、挂床住院、冒名住院、分解住院，骗取医疗保险基金；9.虚记费用、分解收费、重复收费、串换药品、套靠医疗保险服务项目，骗取医疗保险基金；10.将医疗、工伤、生育保险范围以外的医疗费用纳入社保基金支付，骗取社保基金；11.虚构事实真相、伪造证明材料，骗取工伤认定结论和劳动能力鉴定结论，违规享受工伤保险待遇；12.非法更改工伤认定、劳动能力鉴定结论骗取工伤保险待遇；13.工亡职工供养亲属死亡或丧失享受资格，有意隐瞒实情，继续冒领供养亲属抚恤待遇。

（四川日报）

福建：医疗服务调价与财政补偿并行

日前，福建省委、省政府出台《深化医药卫生体制改革综合试点方案》，对省级三甲及以下公立医院4170项医疗服务价格进行调整，具体为提高诊查、手术、护理、床位、中医服务以及其他体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，降低大型医用设备检查、治疗和检验类项目价格等。财政补偿上，政府对公立医院的投入建立了新机制，即逐步从补亏损转变为补绩效，从补机构转变为购买服务。财政补偿政策与医疗服务价格调整、医保支付的同步出台，切实让原来那些控费好、药占比低的医院受益。

（中国经济导报）

南京：养老院将可刷医保卡看病

近日，南京市人社、财政、卫生和民政四部门联合印发《基本医疗保险支持养老服务业发展的若干措施》的通知。鼓励有条件的养老机构内设医疗机构并予以基金支付等措施，明确提高家庭病床的待遇水平，取消家庭病床起付门槛，降低个人自付比例。将医保基金支付限额由每季度1500元提高到现在的每月1350元；针对老年医疗护理结算办法也作出调整，对符合规定条件入住医保定点老年康复医院和护理院的70周岁以上参保人员，医保基金按二级医疗机构100元/床日、一级及以下按90元/床日标准，按月进行结算；对因临终关怀入院经抢救无效死亡的医疗费用，按照每人不超过15天、每天35元的标准给予一次性补贴。

（新华网）

高密：强化门诊特殊慢性病监管

山东省高密市社保中心从规范门诊特殊慢性病鉴定程序、开展资格认证、强化日常监管入手，遏制医疗费用畸增现象。一是建立慢性病鉴定专家库，制定鉴定考核管理办法，实行动态管理。鉴定时，随机确定鉴定机构和鉴定专家，确保鉴定环境密闭，结果由专家小组成员集体签字确认，主动接受社会监督，杜绝人为干扰因素。二是定期对慢病管理信息系统内的所有人员进行资格认证。重点检查申报材料是否完整、是否超出有效期且未重新申报认定及参保患者是否健在等。三是加大对定点医疗机构稽核力度，指导定点医疗机构严格执行医疗服务协议，建立有效的慢病医疗费用控制机制，对患者诊疗资料实行统一管理，因病施治，规范用药。

（高密市社保中心 范金石）

东台：“互联网+”提升医保服务

江苏省东台市医保中心积极推进“互联网+”行动，将全市17个镇区、两个国营农场连为整体。一是实现医保基金多点缴费。通过数据联网，灵活就业人员、个体参保者可在市农村商业银行的45个服务网点缴纳医保费，统一代扣代缴。二是实现异地持卡就医。与上海瑞金、中山、长海3家医院实现跨省就医“漫游”，共享优质医疗资源，减轻就医垫付费用的负担，实现了东台、上海两地的“一卡通”。三是实现个人医疗费用票据结付。通过财政支付网络将个人的零星医疗费用的现金结付，变为财政统一支付监督，由商业银行票据支付，即开票后到就近的商业银行经办网点结付，既可付现又可转账，确保了基金支付过程监督和安全。四是实现定点药店管理实时服务。对全市125个定点零售药店实行网格化服务管理，实时对比零售药店的购销存电子台账、监控服务情况。五是实现网络信息服务。开通网上政策解读、业务咨询、缴费标准发布、个人信息查询、个人账户查询等系统。

（东台市职工医保基金管理中心 施 峻）

分宜：堵住基金的“跑冒滴漏”

江西省分宜县医保局借县级公立医院改革契机，加强稽核住院医疗费用，重点抽查了县级医院1026人次的住院费用，通报稽核结果，并与医保付费总额控制考核相结合，抑制了前期医疗费用过快上涨的势头，比去年同期下降了6.7%。从稽核情况看，医院在实行总控的同时，加强自身考核，细化管理、将总额控制指标分解到科室、责任到医师，对各科室使用药品、医用材料等动态监控，加大总控力度，住院天数明显缩短，人均住院费用下降11.5%。但在执行医保政策方面，出院超限额带药、将不能报销的病种与其他病种合并、住院期间进行门诊口腔治疗等违规行为仍然存在。下一步，该局将继续规范稽核工作，将医疗保险的监管转变为医务人员的自我约束。

（分宜县医保局 邓青林）

（本栏目责任编辑：王琼洋）