我国城乡居民医疗保险筹资现状

杨 磊 高星星 孟 伟

（中国医疗保险研究会 北京 100013）

我国城乡居民医疗保险筹资现状

杨 磊 高星星 孟 伟

（中国医疗保险研究会 北京 100013）

本文在对我国城乡居民基本医疗保险筹资政策历史发展过程进行梳理的基础上，归纳了城乡居民医保在覆盖范围、筹资责任、筹资水平等方面的主要特点，将筹资政策具体划分为基本政策、差别性政策、手段性政策和激励性政策并分别说明，分析存在的问题与挑战并提出完善城乡居民医疗保险筹资政策的建议。

城乡居民；医疗保险；筹资

医疗保险筹资机制是为了完成特定政策目标所制定的资金筹集计划，是医疗保险制度运行的基础性、关键性机制。从世界范围来看，由于各国（地区）实行不同的医疗保障模式，筹资机制也呈现出不同的资金来源主体、责任分担比例和财务水平，彰显着不同的制度内涵和功能目标。经过“两江试点”以来二十多年的改革与发展，我国已初步建立起覆盖全民的医疗保障体系，改革成效令世人瞩目。就筹资机制而言，城镇职工基本医疗保险相对规范，由用人单位和职工个人分别按一定比例共同缴纳。而城乡居民基本医疗保险（包括城镇居民基本医保和新农合）则由于特殊的历史背景，出于尽快启动、推开制度等原因，一直没有建立起科学合理的筹资机制。

1 城乡居民医疗保险筹资政策历史发展过程

新中国成立后，首先建立起覆盖企业职工的劳保医疗制度，医疗经费按企业职工工资总额一定比例提取，职工供养的直系亲属实行半费医疗制度。其次，建立了覆盖机关事业单位的公费医疗制度，经费由政府财政预算拨款。职工子女患病，由机关自行选择实行单位统筹或由工作人员自理。在农村，“合作医疗”基金主要来自集体经济公益金，参合农民个人缴纳一定的保健费。实行改革开放后，机关、事业单位和企业职工的医疗保险从“单位”脱离出来，医疗保障由国家福利模式转变为社会保险模式，筹资责任从企业、单位或农村集体转换为由政府、用人单位和个人（家庭）共同承担。除部分企业坚持半劳保、商业保险公司推出学生大病保险等医疗保险产品外，城镇其他居民和农村居民无基本医疗保障。

2 城乡居民医疗保险筹资政策的主要特点

2.1 覆盖范围从从业人员家属扩大到全体居民

劳保、公费医疗仅覆盖了机关和企事业单位职工的部分直系亲属。2003年建立的新型农村合作医疗制度覆盖人群扩大到所有农村居民，2007年起建立的城镇居民基本医疗保险则使我国的医保制度覆盖到全体非就业居民。城乡居民医保筹资坚持个人缴费与政府补助相结合的原则，政府财政支持使全体城乡居民受惠。

2.2 通过普惠和定向补贴体现政府筹资责任

在普惠政策方面，无论是新型农村合作医疗制度还是城镇居民医疗保险制度，政府都承担了缴费的主要责任。2013年城镇居民医保和新农合政府补助标准达每人每年280元，2014年给予参保居民人均320元的补助。

在定向补贴方面，无论国家层面的基本筹资政策，还是各地具体筹资标准，都体现对困难人群的政策倾斜，各地基本都由政府全额补助医保筹资。同时，中央财政在转移支付中更多体现对中西部的倾斜。

2.3 筹资水平在制度建设初期不断提高

随着经济的发展和制度建设的逐步完善，我国城乡居民医保的筹资水平呈逐步增长的趋势。在个人缴费方面，主要根据家庭负担能力采取分档筹资。2003年新农合制度建立时规定农民个人每年的缴费标准不应低于10元，经济条件好的地区可相应提高缴费标准，2012年新农合和城镇居民医保人均筹资达到60元左右，2014年城镇居民医保和新农合个人缴费继续增加20元，筹资水平逐年提高使得城乡居民享有更高水平的保障待遇。

在政府补助方面，从中央到省、市、县区级财政都加大对城乡居民医保基金的补助额度。从2007年最初规定政府每年按不低于人均40元给予补助起，逐年增加补助额度，到2014年人均政府补助标准提高到320元。

3 城乡居民医疗保险筹资政策梳理

3.1 基本政策

3.1.1 个人缴费与政府补助相结合

新型农村合作医疗制度实行个人缴费、集体扶持和政府资助相结合的筹资机制。城镇居民基本医疗保险以家庭缴费为主，政府给予适当补助。两制度均明确在筹资过程中的个人负担和政府责任，对个人缴费标准部分按人群划分，以体现筹资的公平性和互助共济。

3.1.2 中央财政与地方财政共负担

根据区域经济发展水平，在城乡居民医疗保险筹资过程中建立财政分级负担机制，明确中央和地方政府责任，对于经济较发达的东部地区，地方各级财政可适当增加投入；对于相对落后的中西部地区，中央政府加大财政转移支付，实现对城乡居民医保筹资的倾斜补助。

3.2 差别性政策

城乡居民医疗保险筹资按照年龄、经济状况、户籍等分布呈现出差异化的特点：

3.2.1 按年龄划分

重点体现在对于新生儿、18周岁以下未成年人和60周岁以上老年人的特殊筹资政策。不少地区规定，新生儿出生当年随其母医保缴费状态获得享受居民医保待遇资格；其母未参加居民医保或当期未缴费的，新生儿自出生10个月内办理参保缴费手续后，自出生之日起按规定享受居民医保待遇。各地普遍对就业年龄段居民与其他年龄段居民参加居民医保规定了不同筹资标准。

3.2.2 按户籍划分

城乡之间体现出比较明显的筹资差异，城镇居民基本医疗保险的筹资水平高于新型农村合作医疗。就2013年城镇居民医保实际数据而言，人均筹资额为323元/年（政策规定为320元）；新农合人均筹资为308.5元/年（政策规定为300元）。另外，在同一统筹范围内不同户籍人员执行不同筹资政策，如山东省日照市对本市户籍人员、非本市户籍人员筹资做出差异性规定：本市户籍的居民每人每年100元，非本市户籍的居民缴费标准为年度个人缴费和各级政府补助总和。

3.2.3 按经济状况划分

一方面，各地在制定城镇居民医保筹资政策时突出体现对于困难人群的政策倾斜，有地区规定对于农村五保供养对象、城乡最低生活保障对象以及因病造成生活特别困难并经当地政府批准的其他人员，个人缴费部分通过城乡医疗救助等渠道予以资助。也有部分地区规定对于困难人群由财政给予全额补贴。

另一方面，在城乡医保整合中根据地区经济发展水平和家庭可支配收入进行分档筹资也是政策中的特殊设计：例如山东省济南市拟定了三档参保缴费标准。一是“学生儿童档”80元，由于原参加城镇居民医保的学生儿童缴费标准为40元，参加新农合的为80元，整合后统一到新农合标准；二是“成年居民一档”300元，相当于原参加城镇居民医保的成年居民缴费标准；三是“成年居民二档”100元，相当于原参加新农合的成年居民缴费标准。成年居民缴费档次由参保人在“成年居民一档”和“成年居民二档”中自愿选择。

3.3 手段性政策

3.3.1 因地制宜设置缴费地点，方便群众就近缴费

有些地区根据居民分布情况设置多个缴费点，成年居民和未入学的少年儿童由区（市）政府统一组织，由其户籍所在地或者居住地的街道办事处（镇政府）和村（居）民委员会负责代收；大学生和已入学（含学前教育机构）的少年儿童，由其所在学校和学前教育机构负责代收。还有一些地区新参保的居民只需到户籍所在地的社区办理参保登记，已参保的居民持医保卡直接到银行缴费便可。

3.3.2 设置缴费过渡时间，保证工作无缝衔接

在城乡居民医保整合过渡阶段，设置缴费过渡期来保障筹资的可持续。例如：目前广州市的城镇居民医保年度为当年的9月1日至次年的8月31日，而广州市的新农合年度为自然年度（每年1月1日至12月31日）。居民医保城乡统筹后，“自然年度”将作为城乡居民医保年度。为顺利推进2015年城乡居民医保工作，今年9月1日至12月31日将作为过渡期。过渡期间的参保缴费，广州市医保局将会作出最优化方案，并向市民作宣传指引。过渡期间，参保人待遇水平不受影响。

3.3.3 充分发挥村集体和乡镇卫生院作用，促进新农合筹资

有的农村地区直接通过村集体代为新农合居民缴费，提高了筹资的效率，也有一些地区通过乡镇卫生院来进行新农合筹资，都体现了新农合在筹资过程中的独特之处。

3.4 激励性政策

3.4.1 待遇支付与缴费水平挂钩以鼓励参保

根据缴费水平确定不同的报销比例使多缴费者多报销，如宁夏回族自治区设置了“一制多档”的筹资与报销政策：个人缴费分一、二、三档，2014年一、二、三档筹资水平分别为390元（财政补助340、个人缴费50）、540元（财政补助340、个人缴费200）、740元（财政补助340、个人缴费400），针对不同的缴费档次，享受不同的报销比例，政策范围内住院费用的报销比例就三级甲等医院而言，一档可报销45%、二档可报销60%、三档可报销65% 。

3.4.2 连续参保与报销比例紧扣以促进持续参保

各地在推动全民持续参保和不间断缴费中采取与报销比例相对应的政策。如新修订的《广州市社会医疗保险条例》将于明年1月1日起正式实施，为鼓励和引导城乡居民持续不间断地参加城乡居民医保，明确提出应根据参保人员持续缴费的年限，采用提高社会医疗保险统筹基金支付比例或者最高支付限额等方式，分梯次适度提高其社会医疗保险待遇。

3.4.3 断保等待期政策调整以促进主动续保

部分地区为了鼓励群众参保缴费，规定断保等待期也可报销。连云港市因为各种原因中断保险的参保人员有几十万人，其中很多是失业人员、异地居住人员等弱势群体。按照原有政策，医保断保人员在补齐参保费后，有3个月的“等待期”。为减轻患者的看病负担，连云港市规定，断保人员因特殊原因中断缴费6个月内的，在补齐中断期间的医保费后，次月起三个月内看病费用可按照普通住院待遇的30%支付，三个月后按原政策规定报销。该政策出台一年就吸引了5000多位断保人员主动续保 。

3.4.4 补助与优惠政策结合以促进农村居民积极参合

为保证新型农村合作医疗工作的健康运行，山东省栖霞市在新农合政策实施过程中出台新农合二次补助 、三次补助 、健康查体等一系列政策，极大地调动了农村居民参合积极性。

[1] 王东进. 回顾与前瞻—中国医疗保险制度改革[M]. 北京:中国社会科学出版社,2008.

[2] 国务院办公厅. 关于印发深化医药卫生体制改革2014 年重点工作任务的通知（国办发[2014] 24 号）[Z].2014.

[3] 国务院办公厅. 关于印发深化医药卫生体制改革2013年主要工作安排的通知（国办发[2013] 80 号）[Z].2013..

[4] 国务院办公厅. 关于印发深化医药卫生体制改革2012 年主要工作安排的通知（国办发[2012]20 号）[Z].2012.

Current Status of Fund-raising for Urban and Rural Residents’ Medical Insurance

Yang Lei, Gao Xingxing, MengWei (China Health Insurance Research Association, Beijing 100013)

Based on systemically reviews on the development of fund-raising policy for urban and rural residents’ medical insurance, we summarize the main characteristics of fund-raising in the area of covering scope, responsibility and levels of fund-raising, and classify the fund-raising policy as basic policy, differentiated policy, arti fi cial policy and motivative policy, which lays foundation for analyzing problems and challenges, as well as making suggestion on improving the fund-raising policy.

urban and rural residents, medical insurance, fund-raising

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）9-27-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.9.6

2015-8-19

杨磊，中国医疗保险研究会科研工作部科研助理，主要研究方向：医疗保障。