总额控制下复合付费方式的实践探索

蒙 海

（广西壮族自治区百色市社会保险事业局 百色 533000）

总额控制下复合付费方式的实践探索

蒙 海

（广西壮族自治区百色市社会保险事业局 百色 533000）

广西百色市在总额控制下实行“按服务单元付费+大额医疗费用补偿+弹性结算+超额分担+结余补贴”的复合付费方式，有效控制了医疗费用的不合理增长，促进了医保基金收支平衡。

总额控制；按服务单元付费；补偿机制

百色市从2013年开始实行“总额控制下按服务单元付费为主的复合付费方式”，既遵循医疗保险“以收定支、收支平衡”的基金筹集原则，又引入与医疗机构的协商谈判机制和风险分担机制。通过两年多的运行，全市200多家定点医疗机构已全部实行这种付费方式，有效地控制了医疗费用，实现了医保基金收支平衡。

1 主要做法

1.1 根据基金收支预算，拟定总控指标

由于参保人数变动大，基金征缴收入存在不确定性，支出预算尚未规范，总量控制只在年底与医疗机构协商分担费用时才发挥作用，是一种事后的约束机制。从2013年起以基金收支预算为依据，结合前三年的实际支出情况，测算出所有定点医疗机构的总额控制指标和按服务单元结算的定额指标，纳入年度服务协议管理内容，并制定控制和监管措施，保证基金收支平衡。

1.2 实行按服务单元付费为主的复合付费方式

根据前三年参保患者的次均住院费用，结合该定点医疗机构的次均住院费用情况和基金承受能力，确定次均住院费用数额，扣除起付标准和个人自付费用，作为按服务单元付费的定额结算标准。定额结算标准是统筹基金支付的基数，其计算公式为：统筹基金支付额＝定额结算标准×出院人数。每月根据定点医疗机构的实际出院人数拨付90%的费用，余下的10%作为医疗质量保证金，年终考核合格后再予拨付。同时实行动态监管，对连续3个月超总额控制指标细化数据的定点医疗机构，进行重点抽查和监控。

1.3 实行大额医疗费用病例补偿，防止医疗机构推诿重病患者

结算办法设计初期，以1万元作为大额医疗费用病例的界定标准，以防止医疗机构因实行按服务单元付费出现推诿重病患者的现象，也是对医疗机构承担大额医疗费用的一种补偿。同时，为防止过度医疗而人为造成医疗费用“超万元”，结算办法规定，万元以上病例的补偿按照年末统筹基金“有结余则补，无结余不补，少结余少补，多结余多补”的原则，来规范医疗行为。而对一次住院医疗费用就超过最高支付限额的重特大疾病，可纳入重大疾病按病种方式付费，规避了医疗机构推诿重病患者的行为。如针对一次医疗费用超过当年统筹基金最高支付限额（10万元）的病例，经审核，按实际合理支出费用给付。精神疾病则根据前三年数据测算出日均住院费用，扣除个人应支付的部分，以实际由统筹基金支付的日均住院费用作为按床日付费的结算标准。

1.4 年末弹性结算，合理补偿

年终弹性结算在次年第一季度进行，并综合四方面：统筹基金整体收支情况及历年结余；医院付费总额指标执行情况；住院费用增长情况；核心指标。弹性结算的补偿比例在基金监督部门的监督下，与医疗机构充分沟通和协商，并拟定补偿和分担方案，经人社、财政部门确认后，进行年终基金清算。

1.5 确定考核指标，综合评价医疗服务质量

根据定点医疗机构考评办法，将住院率、次均住院费用、住院个人自付率、住院自费率、高额住院费用率、住院床日费用、手术率、重复住院率、转院率和群众满意度等10项指标作为年度考核指标。如住院率以每百门诊人次住院的人数进行统计，以防止医疗机构分解住院或降低入院标准而套取统筹基金。原则上三级综合医院住院率控制在10%以内，二级综合医院住院率控制在8%以内。考核指标强化对医院的监管和考核，医院既要因病施治，合理检查及用药。

2 效果分析

2.1 控制医疗费用过快增长，确保统筹基金收支平衡

据统计，2012年统筹基金支出比2011年增长36.4%，而2013年实施付费总额控制后，统筹基金支出比上年仅增长13.1%，2014年增长9%，增长幅度趋于合理。从基金当年收支情况看，2012年统筹基金超支8478万元，2013年超支1281万元，2014年统筹基金结余878万元，医疗费用过快增长的势头得到有效控制。截至2014年底，全市城镇职工医保基金累计结余6.3亿元，统筹基金可支撑能力为7.1个月。

2.2 按服务单元付费操作简便，经办机构和医院均易于接受

从付费方式上看，按服务单元付费直观、简单。特别是经济欠发达地区的贫困地区，经办机构专业人员少、缺乏精算人员和完整的数据，没有详细数据积累，唯有利用已掌握的基本数据，确定定额结算标准。为防止医疗机构推诿危重病患者或分解住院人次，应辅以大额医疗费用补偿等补偿机制，并制定住院率等指标进行考核和约束。由于按服务单元付费标准已经事先确定，且受总额控制指标限制，医院的主要目标是在保证医疗服务质量的前提下，采取适宜技术和质优价廉的医疗服务价格，为参保人员提供医疗服务，降低费用，从而达到减少开支，增加经济效益的目的。

2.3 引入协商谈判机制，合作更加公开、透明

在编制基金支出预算时，遵循公正、公平、公开原则，公开总额控制的程序和办法，建立利益相关方的协调谈判机制。分解总额控制指标时，将年度基金收入规模、预算数据和总控方案反复与医疗机构交流座谈，让医院早了解、早控制，促进定点医疗机构之间公平竞争。在协商和谈判过程中须有基金监督人员全程参与，实现公开透明，用数据说话，以理服人，使医疗机构主动配合，做好控费工作。

2.4 健全考核监督机制，实现医、患、保三方共赢

医疗保险付费制度改革涉及医、患、保三方的实际利益，必须克服单一支付方式的缺陷，采取复合型的付费办法，并结合多项考核指标，健全监督管理机制。一是结合定点医疗机构分级管理考评工作，建立考核指标体系，强化服务意识和费用意识。二是细化考核评分办法，与费用结算挂钩，确定不同的医疗费用结算和清算比例，使考评更科学合理，通过强化定点医疗机构“服务出效益”的意识，促使医疗机构认真履行服务协议。三是建立投诉监督制度，强化监管力度，按协议约定对违规行为适当扣减质量保证金。以规范定点医疗机构医疗行为，加强自我约束，自我管理，不断提高医疗服务质量。

[1]孙树仁.淄博市医疗保险分担机制应用实践[J].中国医疗保险,2014,68（5）：50-52.

[2]吕兴元,刘运良.略论总额控制下付费制度的基金预算[J].中国医疗保险,2013,58(7):44-45.

[3]孙树仁,孟庆木,乔见.实施总额控制付费改革的实证分析[J].中国医疗保险,2013,58(7）:49-51.

（本栏目责任编辑：皮 实）

Practical Exploration of Compound Payment under the Total Budget Control

Meng Hai (Social Insurance Bureau of Baise, Guangxi, 533000)

Through more than two years of practice, compound payment methods of "paid by service units, large medical expenses compensation, elastic settlement, share excessive balance” have been implemented in Baise, Guangxi.As a result, it has effectively control the unreasonable growth of medical expense, and ensured the medical insurance fund balance.

the total amount control, paid by service unit, compensation mechanism

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-49-2

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.14

2015-2-16

蒙海，广西壮族自治区百色市社会保险事业局副局长，主要研究方向：医疗保险管理。