“总额预付+约束性指标”管理的探索与成效

唐可心

（辽阳市城镇医疗保险管理中心 辽阳 111000）

“总额预付+约束性指标”管理的探索与成效

唐可心

（辽阳市城镇医疗保险管理中心 辽阳 111000）

如何防止总额预付制成为一个简单粗放的“扒堆”式基金再分配办法,辽阳市进行了积极探索。通过实行“总额预付+约束性指标”的管理方式，设置合理的总额预算和科学的指标管理，有效地规范医疗服务行为，使众多医疗行为回归到“基本”层面。

总额预付；约束性指标；基金使用效率

辽阳市于2001年11月启动城镇职工基本医疗保险制度改革，医疗费用支付方式主要采取“定额结算”办法。2006年，在全省率先推出“总额预付、弹性结算，超支分担、结余奖励”的新结算办法。经过不断探索，在总额预付制度框架下，细化了药占比、检占比等约束性指标，使支付制度管理更加精细化。

1 实施情况及阶段性成果

“总额预付、弹性结算”办法，即在每年初给各医院下达总额预算指标，年终根据超出预算的费用情况、约束性管理指标完成情况和有效工作量进行弹性补助。2011年以后，医保基金预算文件经市政府批复和人大常委会审议，具备了法律效力。

1.1 总额控制管理的工作流程

年初确定总额预付指标及约束性管理指标，每月向医院预付费用，年终进行决算。

1.1.1 按上年医保统筹基金总收入额，预留4%风险基金和6%调节基金后，其余全部作为当年支出预算（含门诊特殊病种、异地就医、市外转诊、急诊急救和无主交通事故预支费用等）。在此基础上，根据各定点医疗机构上年参保患者费用总额、考核结果及当年可使用的医保资金，确定下达各定点医院的年度医疗费用预算总额指标，由各定点医院有计划掌握使用。年平均工作量增长10%，次均费用年增长8%。同时，年初市人社局以文件形式向各定点医院下达工作量指标和相关约束性指标。

1.1.2 将年初下达的年预付额，平均分成12份，按照月预付额的95%每月向医院预付费用，其余5%留做保证金，年终考核兑付。

1.1.3 年终根据医院是否超预算总额以及考核结果予以决算。未超预算总额的，按照医院实际发生费用决算，并对结余部分奖励30%。如超预算总额，根据增加的工作量是否有效和约束性指标完成情况，分别给予不同比例的分段补偿，即多超少补、少超多补。

1.2 总额预付制的利好

1.2.1 定点医院获得稳定现金流。总额预付所采取的是按年预算、按月拨款的方式，预付基金为定点医院降低了财务压力，使医院获得了稳定充足的现金流，加之药品、耗材为医院垫资3个月，医院实现“零投入”，解决了运营周转资金。总额预算为医院预判每月诊疗数量提供了基础性数据，包括收治患者总数、次均费用、拟发生费用，指导定点医院用好用活基金。

1.2.2 参保人员减轻垫付负担。参保患者在办理住院时，交付少量住院抵押金，仅相当于全部费用的20%-25%。其余费用由医保中心预付给定点医院，减轻了患者负担。

1.2.3 经办机构实现“三管”。新办法的实施，建立起以制度管人、以制度管权、以制度管钱的长效机制。一是“总额预付”结算办法的制定是以人社部、省人社厅相关法律文件为基础，具有法律效力。年度预算要经市政府、市人大通过批准方能执行。二是新办法是通过设置约束性管理指标，在数据的支撑下进入定量、定性管理，避免了经办机构的随意性和个人裁量权。三是医保基金实行收支两条线管理，专款专用，医疗费用的拨付严格按规定程序和时限进行。四是制定内控制度。各业务科室既独立操作，又相互制约，有效控制基金支出，保障基金的平稳运行。

图 2011-2014年辽阳市医疗费用与CPI、GDP、城镇居民收入变化趋势

2 问题分析

总额预付制虽然取得了阶段性成果，但仍存在一些不容忽视的问题，定点医院监管难度加大，基金支付压力逐年增加。据调查发现，一些大医院未能执行等级医院的收治标准，过度用药、过度检查；一些小医院则靠低标准入院、虚假住院、重复住院和分解住院等手段套取医保基金。“大医院治小病，小医院不治病”现象严重。

2.1 医疗费用增长过快

本市医疗费用的增长幅度远高于GDP和CPI增长幅度，也高于城乡居民收入增长幅度（见图）。定点医疗机构的统筹基金支付增长率远高于省内其他各市，致使本市医保基金提前进入风险预警线。

2.2 流量不合理

2013年全省平均住院率为15%，本市平均住院率高达21.88%，远于全省平均水平。部分医院为追求经济利益，低标准住院、虚假住院、重复住院，甚至蓄意延长住院周期，造成医疗资源的严重浪费。

预防疾病的发生，主要在于平时的饲养管理工作，所以加强饲养管理工作具有十分重要意义。平时要搞好猪舍内卫生，经常清除粪便，不给猪饲喂污染的泔水。严格按照猪场消毒制度定期对猪舍进行消毒，防止病毒侵入猪群，防止猪群感染疾病。饲养员要精心护理新生仔猪，注意保暖，给仔猪提供松软、舒适的草垫，防止其感染疾病。除此之外，坚持自繁自养原则，从根本上防止猪流行性腹泻病的感染。若需要引种，在引种之前进行病原检测，而且需要在没有疫病的猪场中选择健康种猪或者仔猪进行引入。引入后也不能直接混群饲养，需要对引入的猪群进行2～4周的隔离，经观察确诊为无病毒携带，才可以混群饲养。

2.3 住院结构不合理

分级诊疗制度尚未建立，社区首诊和双向转诊没有真正落实。80%患者都集中在二三级医院，严重破坏等级医院收治范围和等级医院出入院标准。个别参保人员小病大治等行为也助长了大型医院的过度医疗。小病大医、一病多医，导致医疗费用不断增高(见表1）。

2.4 医疗费用结构不合理

过度用药是医疗费用上涨的首要因素，对定点医疗机构前50种药品的费用分析显示，各医院高度重叠使用的药品近30种，其中345种乙类注射剂中存在明显促销倾向的药品比例高达75%。有些医院为了平衡药占比，借绩效工资之名变相开单提成，鼓励医生多开大型生化、磁共振、CT、彩超等大型检查来掩盖药占比的增高。大型检查的百元成本只有30元左右，过度用药和与核心治疗无关的检查费用占总费用的1/3，有效治疗份额低，使原本紧张的医保基金造成巨大的浪费。

上述分析不难看出，药占比、检占比构成变化的内在逻辑：促销药启动了过度医疗，设备依赖型营利模式是医院常态化获利手段，大型检查是吞噬基金的“暗器”。

表1 2013年辽阳市各级医院住院人次及医疗费用结构

3 约束性指标管理

2013年借总额预付新办法出台的契机，结合本市实际情况，实行以工作量和次均费用为核心的管理指标和约束性管理指标相结合的方法。一方面，通过完善“总额预付、弹性结算、分段补偿”的结算模式，达到对定点医院的宏观调控；另一方面，在总额预付制度下，细化与之相配套的药占比、甲类药占比、检占比、有效工作量等微观调控指标。

3.1 提高甲占比指标

与2013年卫生计生委规定的基本药物使用比例相适应，要求各定点医院提高甲占比，一、二、三级医院分别不得低于40%、35%、30%。甲占比低于控制指标的部分，按医疗总费用的百分比，从弹性结算补助额中扣除。2012版国家基本药物已将原乙类药中86种西药和98种中成药全部纳入甲类药品目录，除中药饮片外，甲类药品已达到786种，涵盖全部520种基本药物，基本满足临床需求。在基本药物使用方面，人社部与卫生计生委对不同等级医院使用基本药物和甲类药物的规定是完全一致的，特别是2014年省卫生厅提出了关于等级医院提高使用基本药物比例的要求。这对于控制大医院用药，遏制过度医疗能起到较好的作用。

职工和居民医保参保人员使用345种乙类注射剂，个人自负比例由5%调整为9%，并且实行乙类药品双签字制度，即用药患者或家属签字和医院医保科审批签字。345种乙类注射剂药品是促销密集区，与医德医风关联密切。

3.3 提高检占比指标扣款比例

将原规定的检查化验费用在总费用中超指标部分扣减20%-30%，调整为扣减100%，从弹性结算补助额中扣除。通过甲占比指标直接遏制过度用药和药品促销，进而间接遏制与诊断病名不相关的以过度检查为特征的套取医保基金的行为。

3.4 设定有效工作量比例指标

在规定比例以内的超指标住院人数为有效增加工作量，超过有效工作量以上的住院人数，按定点医疗机构等级相应扣减。

3.5 落实分级诊疗制度

逐步落实分级诊疗，实现人人拥有家庭医生，使社区首诊和双向转诊成为现实。预期五年内实现三个1/3，即社区和一级医院住院率达到1/3；二级医院住院率达到1/3；三级医院住院率降低到1/3。同时，充分发挥政府职能和市场机制，拉开各级医疗机构之间的报销比例和起付标准差距：三级医院报销比例为75%，起付标准为1500元；二级医院报销比例为85%，起付标准为1000元；一级医院和社区报销比例为95%，一级医院起付标准为500元；社区不设置起付标准。

表2 2013-2014年辽阳市各级医院均次住院费用、药占比、甲占比、检占比

4 结论与体会

经过多年实践，一是了解了过度医疗的因果关系和内在规律，即345种乙类药促销助推了药品总费用的上涨，在药占比的杠杆作用下，撬动了检占比的增高，推动与核心疾病无密切相关的大型检查；二是345种乙类注射剂药品是促销密集区，通过调整政策提高自付比例，引导患者自我控费；三是用甲占比替代药占比，促使医院自我控费。

由表2可见，在进行约束性指标管理后，2014年一、二、三级医院甲类药占比提高10个百分点以上，次均住院费用总体略有下降，遏制了住院费用大幅上涨态势，且药占比总体下降，检占比趋于稳定，说明约束性指标管理收效明显。“总额预付+约束性指标”对本市控制医疗费用过快增长，保证基金的平稳运行起到了良好的作用。总额预付和与之配套的约束性指标形成了完整、封闭的管理体系。如果没有约束性指标，预付制将是一个简单粗放的“扒堆”式基金再分配。但约束性指标不能另起炉灶，要与卫生计生委现行的法规、诊治规范和临床路径高度吻合，有机统一。在严格遵守医疗诊治规范的前提下，制度层面设计的内涵是定点医院和参保人之间形成主动和被动控费的机制，使医疗消费趋于符合卫生经济学的基本规律。通过合理的总额预算和科学的指标管理，规范医疗服务行为。

[1]唐可心.过度医疗直接导致了看病难、看病贵[J].中国医疗保险,2010(9):34-35.

[2]唐可心.医保监管瞄准过度医疗.中国社会保障[J].2012,(5):76-77.

[3]中华人民共和国卫生部.国家基本药物目录（2012年版）（卫生部令第93号[Z].2013.

Exploration and Effect of the Management on “Global Budget and Restrictive Index”

Tang Kexin (Liaoyang Township Basic Health Care Administerion Center, Liaoyang, 111000)

To prevent global budget system from being a simple redistribution of insurance fund, certain management methods has been explored in Liaoyang.By “prepaid total budget and restrictive index” management, a reasonable global budget and scientific management index were set.It has effectively regluated health care services, and made many medical behaviour return to “basic” level.

prepaid total budget, restrictive index, ef fi ciency of insurance funds

F840.684 C913.7

A

1674-3830（2015）4-43-3

10.369/j.issn.1674-3830.2015.4.12

2014-11-26

唐可心，辽阳市城镇医疗保险管理中心主任，主任医师,享受国务院特殊津贴,主要研究方向：医疗保险基金使用的卫生经济学研究。