八面来风

八面来风

国务院部署公立医院梯度设置

2015年1 月19日，国务院常务会议通过了《全国医疗卫生服务体系规划纲要》。明确表示，将梯度设置各级各类公立医院，大力发展社会办医，增添医疗服务发展活力，加大资源调整力度，合理控制公立医院床位规模、建设标准和大型设备配置。下一步，考虑在政府主导与市场机制相结合的基础上，县级原则上设一个县办综合性医院和一个中医类医院，地市级和省级按人口规模合理设置地市办和省办的综合性医院。同时还将优先加强县级医院服务能力，支持村卫生室、乡镇卫生院和社区卫生服务机构标准化建设，强化功能布局与分工协作，由基层医疗卫生机构逐步承担首诊、康复和护理等服务，分流公立医院普通门诊。加强基层医疗机构服务能力。

(人民政府网站）

2014年全国保险业保费收入破2万亿

中国保监会主席项俊波在1月26日全国保险监管工作会议上表示：2014年，全国保险业保费收入突破2万亿元，增速达17.5%，是国际金融危机以来最高的一年。与实体经济联系紧密的保证保险同比增长66.1%，与民生保障关系密切的年金保险同比增长77.2%，保障性较强的健康保险同比增长41.3%。保险公司预计利润2046.6亿元，同比增长106.4%，是历史上最好的一年。大病保险覆盖7亿人，参保群众保障水平普遍提高10~15个百分点。承保主要农作物15亿亩，全年向3500万受灾农户支付赔款214.6亿元。

（人民日报 曲哲涵）

国家规划要求基本医保覆盖全体儿童

2015年1 月14日，国务院办公厅印发《国家贫困地区儿童发展规划》。规划要求，完善城乡居民基本医疗保险制度，通过全民参保登记等措施，使制度覆盖全体儿童，提高儿童基本医疗保障水平。全面推进城乡居民大病保险，逐步提高儿童大病保障水平。完善城乡医疗救助制度，加大儿童医疗救助力度，做好与大病保险制度、疾病应急救助制度的衔接，进一步提高儿童先天性心脏病、白血病、唇腭裂、尿道下裂、苯丙酮尿症、血友病等重大疾病救治费用保障水平。

（中新网）

江苏将创新药优先纳入医保

2015年1 月4日，江苏省人社厅、省物价局、省药监局等联合发文，明确通过谈判机制，将全省符合条件的药品生产企业自主创新的药品，优先纳入医疗保险基金支付范围。省人社厅相关人士表示，建立医保经办机构与药品供应商的谈判机制，发挥医保基金支付杠杆作用，将创新药品纳入到基金支付范围，可提高广大参保人员用药水平，提升基金使用效益。

(中国江苏网 黄红芳）

3600 万建筑业农民工将纳入工伤保险

作为工伤风险程度较高的建筑工人特别是农民工的工伤权益保障问题一直比较突出。由于很多未参保企业为逃避工伤责任或少支付待遇，常采取瞒报少报工伤事故，或是与工伤农民工讨价还价。建筑业农民工维权意识差，被迫选择与企业主“私了”的现象普遍，依法应得的工伤待遇被不同程度地打了折扣。

2015年1 月19日，人社部会同住建部、安监总局、全国总工会出台了 《关于进一步做好建筑业工伤保险工作的意见》，要求将全国3600万建筑业农民工纳入工伤保险。据统计，建筑业目前从业近4500万人，其中80%是农民工。

（山西农民日报）

威海市文登区城乡居民医保并轨

近日，山东省威海市文登区在全区探索新农合与城居医保移交并轨工作，将隶属于卫生局的农村合作医管办调整到人社局，与社会保险服务中心合署办公，实现了各医保险种在管理体制、政策实施、信息交流等方面的无缝对接。进一步完善参保人员信息，杜绝重复参保1510人。据统计，2015年文登区城乡居民基本医疗保险参保人数达到395611人，参保率达到了99.2%，基本实现全覆盖；在辖区范围内22家定点医院任选一家医院住院治疗，各项医疗费用在定点医院实现即时结算。

（山东省威海市文登区社保中心 宋 洁 高爱浩）

高密市整合城乡医保成效显著

山东省高密市于2014年起实现居民医保与新农合制度整合，建立起统筹城乡的居民基本医疗保险制度，以居民二代身份证号码为参保人唯一编码录入参保居民基础信息。通过数据共享剔除重复参保人员近6万人。参保居民在省内84家定点医疗机构就医实行联网结算即时报销，切实减轻了参保患者的经济负担。当年累计为74.9万人次报销医疗费用2.9亿元。

（山东省高密市社保中心 范金石）

宁夏九成医疗纠纷“和平解决”

宁夏在全国各地还在试点医疗纠纷人民调解工作制度时，已经从政策层面引导推动全区各地组建了第三方医疗纠纷人民调解委员会，并建立起多方参与、调赔结合的医疗纠纷处置工作新机制——将政府推动与市场运作相结合，人民调解与保险赔偿相结合，纠纷化解与风险防范相结合，在全区范围建立医疗纠纷人民调解体系，实行院内调解、人民调解、司法调解、医疗风险分担的“三调解一保险”医疗纠纷处置机制，妥善处理医患纠纷。目前，各级医调委累计受理医疗纠纷811起，结案率为93%，群众满意率达90%以上，构建了和谐医患关系。

（宁夏社会保险事业管理局）

南通市远程监控为“救命钱”再加锁

江苏省南通市医保监管和智能化数据挖掘系统投入使用一年，达到了线上远程视频监控系统24小时实时实景全程在线抓拍，月筛查数据130万条；线下每月发出稽查告知书并进行现场稽查。去年共稽查在院病人3026人次，抽查住院病历3656份，异地稽查300人次；追回违规费用及违约金405万元，追回个人违规费用25万元。责令限期整改27家、暂停医保服务29家、取消定点资格1家。

（江苏省南通市医保中心 耿 晨）

瑞昌市多种监管确保基金平稳运行

江西省瑞昌市抓住事前、事中和事后三个时段的监管不放松，杜绝了医保基金流失。一是重事前监管，做到制度严格、针对性强，办事流程明确、具体。二是抓事中监管，加强网络实时监控和不定期实地巡查，发现疑问，及时解决。同时对医院住院病例每月坚持实地查看，发现一例解决一例，截至2014年10月底，共清退违规住院206例。三是强事后监管。去年下发整改意见书162份，市几家大型医院有针对性地进行了问题梳理和整改。2014年查出试图违规报销医疗费用案件3例，追回医保基金8万余元。以多样的监管措施，确保了瑞昌医保基金平稳运行。

(江西省瑞昌市医保局 李 响）

扬州市考核生育保险实施情况

2015年1 月14日，江苏省扬州市社保中心到市妇幼保健院就孕前优生健康检查、围产期出生缺陷干预、妇女生殖健康普查三项检查项目的目标完成情况、项目实施质量等进行了实地考核。截至2014年底，待遇享受人次达39549人，生育保险基金累计支付400余万元。三项检查项目的实施，促进了广大参保女职工的生殖健康，减少出生缺陷，提高人口素质。

（江苏省扬州市社保中心 杨 华）

湘潭市职工医保特病门诊有新规

2015年1 月6日，湖南省湘潭市人社局印发了《关于进一步规范市本级城镇职工基本医疗保险特殊病种门诊管理的通知》，已于本月施行。

新规定对市本级城镇职工基本医保申报时间、指标使用和定点医疗机构及就诊人员管理作了进一步规范。申报时间为每年5月、11月的1～10日，患有规定的30个特殊病种范围内疾病的职工医保参保人员可带相关资料进行初审。同时将自负段调整为每月25元，25元以上政策范围内在职人员报销85%，退休人员报销90%。门特限额指标是按月划入的，当月有效，不累计，过期失效。门特就诊人员实行自主择点就医制度，原则上一年一定。

(湖南省湘潭市医保局)

湖北省实现省内异地就医联网

2015年1 月8日，“湖北省医疗保险异地就医定点医疗机构服务协议签订仪式”在黄石市举行，全省17个市（州）医保经办机构、各异地就医定点医院的负责人签订了医疗服务协议。这标志着该省已实现了医疗保险省内异地就医联网结算。目前，全省所有参保人员可持社会保障卡或身份证，在全省50家定点医院异地就医，并且只需支付个人应负担的部分费用，其余费用由医保经办机构和定点医院直接结算。

（湖北省医保局 陈 刚 李 颖）

焦作市实施多项医保惠民政策

从今年起，河南省焦作市开始实施多项医疗保险惠民政策：一是调整门诊重症慢性病待遇支付范围。二是提高综合康复理疗项目费用支付标准，实行按床日包干限价使用。二级以上定点医疗机构（含二级）限价标准提高到120元，一级医疗机构限价标准提高到90元。三是扩大高压氧治疗适应症范围，由原来的3种扩大到9种。四是调整住院床位费统筹基金支付标准。五是纳入基本医保统筹基金支付范围的一次性耗材，国产耗材个人先行负担30%，进口材料先行负担50%，剩余部分按本市医疗保险政策规定比例纳入报销。

（河南省焦作市医保中心 张国富）

全国医院医疗保险服务规范发布

2015年1 月7日，中国医院协会医保专委会发布《全国医院医疗保险服务规范》，要求定点医疗机构成立由院领导负责的医疗保险管理委员会，形成医院、主管部门、科室三级医疗保险管理网络。《规范》指出，医保基金的使用要建立在合理的基础之上，倡导合理检查、合理用药、合理治疗及合理收费。在保证医疗质量的前提下，优化卫生资源配置。医疗管理要以临床诊疗规范及卫生经济学证据为抓手，监督医疗质量和医保费用相关情况，提高医保管理质量。在不增加总体医疗费用的同时，让患者得到更规范、更合理的治疗和优质的服务。

（本刊记者 王琼洋）

全椒县专款保障残疾军人医保待遇

安徽省全椒县按照滁州市上年度在岗职工人均工资标准，设立残疾军人医疗专项资金账户，由县财政承担全部保障资金、实行专款专用。在待遇享受上，切实保障一至六级残疾军人医保待遇不降低。2014年以来，全椒县共有95人享受到一至六级残疾军人医疗保障，县财政专项资金拨款170万元，共支付符合医保政策范围的医疗费用165万元。

(安徽省全椒县人社局 赵俊杰 蒋 宏）

（本栏目责任编辑：王 素）