肝癌介入治疗患者实施临床路径管理的护理效果

刘 磊 毛 刚 韩 莉

1.济南市第四人民医院消化内科，山东济南 250031；2.济南市第四人民医院重症医学科，山东济南 250031；3.济南市第四人民医院质量管理办公室，山东济南 250031

目前，我国是肝癌高发地区之一，且大多数肝癌患者早期无明显临床症状，当察觉或确诊时多已处于肝癌中晚期，错过了最佳手术时间，因此，肝癌一直是我国死亡率较高的恶性肿瘤之一[1-2]，且其在全球范围内也具有较高的发病率及致死率[3]。然而，即使采取手术治疗措施，对于处于肝癌中晚期或已出现癌细胞向其他脏器转移的患者也可能收效甚微，此外，术后创伤也是不可忽视的重要因素。因此，选择一种更为有效及创伤小的治疗措施则显得尤为重要。肝癌介入疗法正是以其创伤小、治疗效果显著、较少影响患者术后生存质量等优点而作为临床上不适宜或错过手术的中晚期肝癌患者的最佳治疗手段。但是，随着该治疗措施的大量应用，也不得不面对由于介入治疗所引发的不良反应，如失眠、呕吐、肝区疼痛等[4]。而有学者发现，提高护理效果可在一定程度上减少因治疗所带来的不良症状，并有助于提高患者生存质量[5]。其中针对临床路径管理的护理研究报道较多[6]，但由于临床路径管理尚未有统一操作标准，且缺乏大样本研究病例，因此，本研究就济南市第四人民医院（以下简称“我院”）实施临床路径管理后所取得的效果进行分析，以期为规范临床路径管理提供一定帮助。

1 资料与方法

1.1 一般资料

我院于2012年对进行肝癌介入治疗患者实施临床路径管理，选取2007年5月～2010年4月181例患者为对照组，选取2012年5月～2014年4月194例患者为观察组。纳入标准：①符合肝癌诊断标准，并经病理检查确诊；②符合肝癌介入治疗适应证，并在我院实施肝癌介入治疗；③对自身病情了解；④患者神智清楚，无语言沟通障碍。排除标准：①存在严重心、肺、肾等脏器疾病者；②肝癌介入治疗失败者。两组患者年龄、性别、文化程度、肿瘤家族史、介入治疗等一般资料比较，差异无统计学意义（P>0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较（例）

1.2 方法

1.2.1 准备工作 准备工作包括理论准备、人员准备及资料准备3个方面[7]：①理论准备为组织相关医护人员参与有关护理路径知识培训，并对其护理技巧、知识及健康教育进行考核，考核合格者才可参与后续护理工作；②人员准备指依据护理人员的资质、护理经验及护理水平等进行分组，确保组内总体护理水平相当，并合理安排轮班制度，确保护理人员以充沛的精力参与护理过程，此外，设立护理小组组长一职，并由护士长担任并协调组内及组间护理问题。同时，实施护理路径管理责任制，将责任归属至个人；③资料准备指依据本科室具体情况，制订护理路径图，其中横轴为时间顺序，纵轴依次为入院宣讲教育、检查、化验、给药、护理、健康教育、饮食及活动指导、出院指导等措施[8]。患者入院时既有责任护士介绍以上护理路径，并落实护理路径的具体实施，护士长或护理组长实施检查，并及时处理护理过程中的问题，督促护理人员整改等[9]。

1.2.2 实施方法 观察组患者入院后，即由护理小组对其进行共同护理，其中，先有责任护士对其进行护理路径图讲解，在获得患者及其家属理解及配合情况下，按照护理路径图实施。责任护士每日均要参照护理路径上所表明内容或患者需求进行针对性的健康教育，对路径上已完成内容采用黑笔打“√”，并签名，未完成内容采用红笔打“×”，护理组长每日依据记录情况，分析所存在问题，并及时给予处理。

1.3 评估标准

1.3.1 生存质量量表[10]包括身体功能、心理状况、社会功能、物质生活四个维度，30个条目组成，其中每项分值1～5分，总分越高则预示生存质量越好。

1.3.2 自制满意度调查表 包括患者对护患沟通、病房管理、健康教育、护理技巧等工作方面的满意度，总分100 分。 其中满意（＞85 分），基本满意（60～85 分），不满意（＜60分）。满意度=（满意人数+基本满意人数）/总例数×100%。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 22.0对数据进行分析，正态分布计量资料以均数±标准差（±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2或Kruskal-Wallis检验。以P<0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者生存质量比较

结果显示，两组患者身体功能、心理状况、社会功能比较，差异有高度统计学意义（P<0.01），而物质生活维度比较，差异无统计学意义（P>0.05）。见表2。

表2 两组患者生存质量比较（分，±s）

表2 两组患者生存质量比较（分，±s）

对照组观察组t值P值181 194 40.57±7.42 54.35±6.44 8.644<0.01 32.81±4.92 41.49±4.92 7.823<0.01 52.62±10.48 69.59±9.83 7.942<0.01 44.87±5.93 45.61±5.88 0.824>0.05组别 例数 身体功能 心理状况 社会功能 物质生活

2.2 两组患者不良反应率比较

两组患者均出现不同程度失眠、恶心呕吐、肝区疼痛、尿潴留、穿刺点出血等不良反应，观察组失眠、恶心呕吐、肝区疼痛、尿潴留、穿刺点出血等不良反应率均低于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。见表3。

表3 两组患者不良反应发生情况[n（%）]

2.3 两组患者住院情况比较

观察组患者住院时间明显短于对照组，差异具有统计学意义（P<0.05）。观察组住院期间治疗费用虽低于对照组，但差异无统计学意义（P>0.05）。见表4。

表4 两组患者住院情况比较（±s）

表4 两组患者住院情况比较（±s）

对照组观察组P值181 194 13.2±2.4 9.4±1.8<0.05 21 535.6±442.7 20 472.8±389.1>0.05组别 例数 住院时间（d） 治疗费用（元）

2.4 两组患者满意度比较

观察组患者满意度高于对照组，差异有统计学意义（P<0.05）。 见表 5。

表5 两组患者护理满意度情况比较（例）

3 讨论

随着医疗水平的提高，人们对于癌症患者的治疗效果评断标准由生存期限、生存率逐渐向治疗后生存质量的高低转变[11]。因此，治疗后护理也受到越来越多医患人员的关注，尤其是针对一些存在明显不良反应或曾经历较大创伤性治疗的疾病，正确、有效、及时的护理往往能减轻患者术后痛苦，提高康复速度[12]，如文献报道的临床护理路径管理[13]、综合护理[14]、个体化护理[15]等均体现了护理对于治疗效果的重要性。其中，临床护理路径管理是近年来较为成熟的护理模式之一，其有效克服传统护理中所存在的隐患环境及薄弱环境问题[16]，通过医护人员对手术或治疗方案的深入了解，采用清晰化的诊疗流程、程序化的护理模式、标准化的护理方案，在满足患者的知情权的同时，也增强了护理人员的责任感，从而改善了护患关系[17]。此外，以往护理过程中，虽然强调对患者的健康教育，但往往出现一次性灌输过多内容或时间选择不佳等问题，以至于造成患者无法完全掌握，而按照临床路径管理进行健康教育，则使教育更具有计划性、科学性、针对性及预见性，从而保证了整个教育贯穿于患者治疗环节中，提高患者依从性，从而保证了护理工作的顺利进行[18]。

本研究显示，实施临床路径管理的观察组患者在身体功能、心理状况、社会功能三个维度上均优于对照组患者，且差异有高度统计学意义（P<0.01），这可能是由患者对于即将发生的护理或检查提前有心理准备，并有责任护士对其关心问题及时解决，从而减少焦虑等负面情绪的产生[19]；此外，通过健康宣讲的方式，告知患者应该如何提高自身生存质量，从而引起患者重视并有效执行[20]。但对于物质生活维度，由于该维度主要受到患者家庭经济因素的影响，因此，改善护理效果对该维度作用并不明显。同时，由于提供优质的、程序化及标准化的护理流程，从而避免了因护理不当或患者意识不足所引发的不良症状，如本研究中观察组患者不良反应次数明显少于对照组；而较高的生存质量及较少的不良反应率，也有助于缩短患者住院时间，如本文中观察组患者住院时间[（9.4±1.8）d]明显少于对照组患者住院时间[（13.2±2.4）d]；此外，虽然两组患者住院期间费用比较[（20 472.8±389.1）比（21 535.6±442.7）元]，差异无统计学意义（P>0.05），但并不能忽略近年来临床检测项目较前几年明显增多以及药品价格等治疗成本小幅上升的因素存在。由此可知，前者总体的治疗成本应该是有所下降的。

而通过满意度调查可以从患者的角度直观地评价护理效果的优劣，本研究两组患者中，观察组患者护理满意度明显高于对照组患者，在较高满意度的情况下，使得近年来就诊的患者人数较前几年明显增加。

综上所述，实施临床路径管理有助于护理流程规范化、程序化，整体化，从而能有效改善患者生存质量，降低不良反应发生率，并缩短住院时间及减少住院费用，从提高患者满意程度。但鉴于此次纳入病例有限，若能进行大样本、随机、双盲时间则能使结论更具有说服力。

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