前移护理记录模式在基层医院的实践与效果

阮智文 熊成敏

（重庆市江津区中心医院，重庆 402260）

前移护理记录模式在基层医院的实践与效果

阮智文 熊成敏

（重庆市江津区中心医院，重庆 402260）

目的 探讨前移护理记录模式在基层医院的应用效果。方法 护理记录前移模式实施后和实施前随机抽取10名护士、60个工作日，跟踪观察记录护士用于书写护理记录的时间、书写的差错率、病人对护士满意度，并对病人健康行为依从性进行调查。结果 护理记录前移模式实施后护士记录所需时间明显少于实施前（P＜0.001）；实施后书写差错少于实施前；病人满意度明显高于实施前（P＜0.05）。结论 前移护理记录模式的实施，能有效缩短护士的护理记录时间，减少书写差错率，提高病人满意度，提高病人健康行为的依从性。

护理记录； 基层医院； 护理管理

护理记录是护士在护理活动中对病人的病情观察和实施护理措施的真实记录，它是病人病历的重要组成部分。在优质护理全面开展的今天，为真正做到“把时间还给护士，把护士还给病人”，我科自2014年1月起将护理记录前移至病人床旁记录模式运行以来，达到了缩短护士书写记录的时间，减少书写护理记录的差错率，提高患者的信任度和满意度，提高病人健康行为的依从性的目的，符合优质护理服务的要求。现报告如下。

1 资料与方法

1.1 实施方法 病人办理入院后，责任护士将平时准备好的一人份的相关护理记录单带到床旁，包括“护理评估记录单（一）（二）”、“护理记录单”、“病人安全告知书”、“健康宣教记录单”、“医保病人身份核对单”。在病人进行生命体征的监测的同时，通过与病人及病人家属沟通交流，进行相关健康宣教、护理评估，并直接书写到相关栏目内。将首次书写好的护理记录单置于病人床尾的夹板上，悬挂于病人床尾。我院的护理评估记录单以表格式、数字、符号为主，护士书写时只需要将观察到、监测到的内容直接在相应的栏目中，通过打钩、记数或符号代替相应的文字，改变护士回到护士站书写的护理记录的模式。

1.2 效果评价

1.2.1 评价方法 在护理记录前移模式实施后和实施前随机抽取10名护士、60个工作日，跟踪观察记录护士用于书写护理记录的时间、书写的差错率、病人对护士满意度，病人健康行为依从性进行调查。

1.2.2 评价指标 记录护理记录前移模式实施后护士每个工作日在进行床旁病情观察到书写护理记录结束所需要的时间，精确到秒；护理记录前移模式实施前护士在床旁进行病情观察书写到临时记录本上所需要的时间，加上回到护士站打开病历夹转抄至护理记录单中所需要的时间，精确到秒。书写差错率统计以科室护理质控小组人员、科室护士长对两组护理记录单质控记录为准。针对记录模式改变专门设计的病人满意度调查表，统计病人满意度。

1.3 统计学方法 数据采用SPSS 19.0统计学软件进行分析。实施前、后时间采用t检验，书写差错率、病人对不同记录模式的满意度、健康行为依从性均采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

实施前后评价指标比较 见表1。

表1 实施前后评价指标比较

3 讨论

3.1 护理记录的重要性 护理记录作为医疗文书的重要组成部分，随着医疗纠纷越演越烈，如何将护理的“做”和“记”更好的协调，必要时作为自己有效的辩论依据。传统的记录模式是护士将观察到的病情变化简单的记到临时记录本上，回到护士站后转抄到护理记录单上。转抄过程中容易出现：（1）临时书写一般较为潦草，对于数据性的内容容易出现书写错误。（2）在工作忙时，不能及时转抄。时间长了等转抄时就会出现习惯性书写，有用没用的都记录上，关键性描述漏掉。（3）对于护理记录表单上的内容不够熟悉时，观察或者询问时出现漏项，再次回到病房收集资料浪费时间。（4）通过调查发现，病人对于床旁做、护士站记的做法，部分患者对医疗文书的真实性持有保留意见，拉大了医患距离。（5）护理记录连续性差。病人病情变化，报告医生，遵医嘱落实护理措施，处理后的回顾，往往不能完整、连续的体现当时对病人的处理。

3.2 护理记录前移模式的探讨

3.2.1 有效的缩短了护士记录的时间 传统的护理记录模式是护士在护理项目中耗时最多的［1］，护士为了完成护理记录而长时间不能回到病房在很大程度上影响着病人的满意度。有报道［2］显示：护士用于来回护士站和病房的途中耗时能有效的控制，护理记录单的前移能节省护士来回护士站和病房之间的穿梭，大大节省护士的体力和时间。因此，改变现有的护理记录状况，有效缩短护理记录时间是很有必要的。从表1可以看出：前移后的护理记录单与传统记录相比，能有效缩短记录时间，护士将有更多的时间去为病人进行直接护理，符合优质护理的管理要求。

3.2.2 减少书写的差错 护理记录前移到病人床前，护士边观察边记录，“做”和“记”都在床旁，省略转抄环节，书写差错自然会减少。由于病人及其家属随时能够翻阅护理记录，也是对护士工作的督促和鞭策，护士会更加严格和用心来书写记录。从表1中可以看出：实施护理记录前移后，护理记录书写差错率明显少于实施前。

3.2.3 提高病人信任感、满意度 护理记录前移使护士在床旁记录，“记我所做的，做我所写的”，其内容更真实、准确、及时。改变护士在护士站扎堆埋头书写护理记录，使病房病人病情观察具有连续性，增加了护士与病人的交流与沟通的机会，大大增加了护士给病人直接护理的时间，促使护士更贴近病人，赢得了病人的信任感，提高了病人的满意度。

3.2.4 提高病人健康行为的依从性 护理记录前移后，护士在病房的时间增加，对病人健康宣教的加强，持续的护理干预，从表1中可以看出：病人的健康行为依从性明显的提高。

3.2.5 亟待提高自身的法律意识 护理职业的高风险性决定护患纠纷有时是不可避免的，护理记录是举证免责的重要依据，而护理人员的法律意识相对薄弱，护理文书的法律教育还有待完善。护士需要通过参加各种形式的学习、培训，如《医疗事故处理条例》、《护士条例》《病历书写基本规范》专题讲座，参与每季度全院护理安全与质量讲评，医院医疗纠纷的分析等，让护士更多的接触法律法规教育。认清医疗护理行为的法律规范要求，在临床工作中合理、合法地行使我们的护理行为，自觉、规范地记录护理过程，防范因护理记录缺陷而发生的医疗纠纷和法律责任。

3.2.6 提高病情观察、客观记录病情的能力 护理记录前移后，要求护士必须熟记专科疾病的临床表现及护理常规，发现病情变化及时报告，及时采取治疗护理措施。护士需加强专科理论知识的学习，用专科理论指导病情记录，体现记录的科学性，应做到看见什么记录什么，不可主观推断，掌握客观记录的方法。加强医护间的密切配合，护士应参加医生的查房，了解病人的病情、治疗、护理，工作中护士及时与医生沟通，保持医疗文书和护理文书的一致性。

［1］吴金凤，洪慧萍，霍孝馨，等.对江苏省40家医院护理工作时间分配的调查分析［J］.中国护理管理，2011，11（1）：82-84.

［2］王惠琴.应用品管圈减少护士来回于护士站与病房的途中耗时［J］.中国护理管理，2013，13（1）：12-15.

Nursing record； Primary hospital； Nursing management

R471

C

1002-6975（2015）04-0316-02

阮智文（1979－），女，重庆，本科，主管护师，从事临床护理工作

2014-08-09）