结肠灌洗法在结肠镜检查前肠道准备中的应用

郭明浩

中国中医科学院广安门医院南区肛肠科，北京 102618

结肠镜检查目前已在国内各级医院普及，尤其二、三级医院更为普遍。 结肠镜检查是通过结肠镜由肛门依次进入直肠、结肠最后到达回盲部，可观察到肠腔的微小变化，如癌、息肉、溃疡、糜烂、出血、色素沉着、充血、水肿等[1]。 如有需要可行病变部位的活检病理学检查，对病变的性质进行组织学定性，如炎症程度、癌的分化程度等，有利于了解病变的程度，指导制订正确的治疗方案或判断治疗效果，通过结肠镜检查还可以对大肠的一些疾病或病变如息肉、早期癌症、出血、异物等进行内镜下微创治疗[2]。 目前结肠镜检查是诊断大肠黏膜病变的最佳方法，在大肠癌普查中常作为评价各种初筛检查效果的“金标准”，对预防及早期发现结直肠癌有着重要意义，是目前大肠癌诊断最有效的临床手段，因此临床意义非常重大[3]。肠道准备是结肠镜检查前的一项重要操作，影响结肠镜检查成败的关键因素之一是肠道准备的满意程度。清洁的肠道是顺利进镜，结肠黏膜观察，肠镜诊断，准确钳取活检组织、标本和结肠息肉切除等肠镜检查、治疗顺利进行的基本条件。因此，结肠镜检查的重要要求，就是检查前要给患者做有效的肠道准备[4]。 结肠镜检查前肠道准备的方法较普及的是用口服药进行肠道准备[5]。纵观结肠镜检查肠道准备的历史，出现了很多种口服泻药：如蓖麻油、番泻叶、硫酸镁、甘露醇、聚乙二醇电解质散（包括复方制剂）等[6]。 这些口服药的单用或联用可以达到或基本达到结肠镜检查要求的肠道准备效果，但这些口服药要发挥作用需快速大量饮水，往往要3000～4000 mL，需患者多次，甚至十几次以上排泄才能达到效果[7]。 大量饮水会加重消化道负担，多次排泄也会消耗体力，更会使年老体弱者，尤其有心脑血管疾病患者存在一定风险[8]。 临床上往往有些患者对此存在心理恐惧，而拒绝这样的肠道准备，从而放弃结肠镜检查，从一定意义上限制了结肠镜检查的普及。 因此，探讨一种行之有效、安全、高效简便的肠道准备方法一直是临床上探讨的话题。目前中国中医科学院广安门医院（以下简称“我院”）采用结肠灌洗法进行结肠镜检查前肠道准备，并与口服药复方聚乙二醇电解质散进行对比研究，取得较好效果，现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

将2013 年5 月～2014 年5 月200 例于我院拟行结肠镜检查患者随机分为研究组、对照组，各100 例。研究组男57 例，女43 例，年龄18～80 岁，平均（52.5±13.0）岁；对照组男55 例，女45 例，年龄18～79 岁，平均（51.8±14.0）岁。 两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P ＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入与排除标准

1.2.1 纳入标准 因便血、便秘、腹痛、腹胀、腹泻、内镜治疗后复查、术前检查及体检等原因需行结肠镜检查的患者[9]。

1.2.2 排除标准 年龄在18 岁以下或不能完成本研究相关调查表的患者；有严重心肺脑疾病的患者；明显焦虑、抑郁等精神症状及精神分裂症患者；孕妇、哺乳期妇女；腹腔内巨大占位病变的患者；急性下消化道大出血的患者；有肠梗阻症状的患者[10]。

1.3 方法

研究组采用结肠灌洗法进行肠道准备，在结肠镜检查前1～3 h 内进行。 将结肠灌洗机做好准备（今健牌结肠灌洗机，型号JS-818B），患者取左侧卧位，专业人员（经过培训的护士）将专用一次性结肠灌洗管头端轻纳入肛内，结肠灌洗管排污端连接已做好的下水道，结肠灌洗管另有一侧管连接结肠灌洗机，可由此管注入由结肠灌洗机产生的恒温纯水到结肠内。操作开始关闭排污管按下润洗键，恒温纯水（37℃，此水温可预置，一般建议36～38℃为宜）不断注入结肠内。仪器显示纯水的压力、温度、流量等各项参数。肠内注水合适时（一般1000～1500 mL，此水量可预置，也可根据压力、流量及或患者反映临时调整）停止注水，保留，专业人员可用手按摩患者结肠部位，一般按摩2～3 min（或患者觉得便意感强烈时），打开排污管，即有污物排出，当污物基本排清时按下冲洗按钮，进行大水流量肠道冲洗，利用水流的力量带出更多污物，当污水变清时，此次排污结束。停止操作，让患者稍作休息，医护人员可咨询患者感受，并作适当交流。第2 次按下润洗键再次向患者结肠内注入纯水，再重复上述洗肠步骤3 遍，直至排出清水。整个循环过程为润洗、冲洗、保留、排泄共耗时15～20 min，操作过程中患者在床上卧位，无需下床上厕排泄，粪便粪液经专用管道排至操作间的下水道流出。

对照组采用口服复方聚乙二醇电解质散205.68 g，在结肠镜检查前3～5 h 内用3000 mL 温开水溶化后多次口服。患者尽量多饮水，并尽量多活动，经多次上厕排泄直至清水样便为止。

1.4 盲法实施

本研究是对结肠镜检查前肠道准备进行不同处理方法的研究，因此不可能对患者和进行操作的医护人员用盲法。 为减少偏性，本研究从以下三个方面贯彻盲法思想：一是在分配患者组别时严格贯彻执行随机原则。 二是在评价结果时，请肛肠专业领域经验丰富的专家组成小组来进行评价，这些专家不参与患者的处理，且预先不告知其患者接受何种处理，也不得与患者交流其处理情况。三是肠道准备效果由结肠镜检查结果而判断，结肠镜检查为另外科室（内窥镜室）专人操作，检查前不告诉其患者肠道准备的方法，由结肠镜检查结果（照片）判断结肠清洁度。

1.5 观察指标

1.5.1 肠道清洁度 将肠道清洁度分为三级：一级肠道洁净，无粪渣粪液存留，结肠镜检查满意；二级肠道较洁净，有少许粪渣粪液存留，不影响结肠镜检查；三级肠道不洁净，肠腔内较多粪团粪液存留，影响结肠镜检查，需重新做肠道准备[8]。肠道准备合格率＝（一级例数＋二级例数）/总例数×100%。

1.5.2 不良反应 统计各组发生的不良反应，如腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、心慌等。 不良反应发生率＝不良反应的例数/总例数×100%。

1.5.3 肠道清洁所需时间 研究组从患者摆好体位，专业人员操作开始计时到排泄管排出清水样便操作结束为止；对照组从患者喝口服药第一口开始计时到排出清水样便或不再排泄为止。

1.6 统计学方法

数据采用SPSS 13.0 统计学软件进行数据分析，计量资料数据用均数±标准差（）表示，两组间比较采用t 检验；计数资料用率表示，组间比较采用χ2检验，以P ＜0.05 为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 肠道准备效果

研究组：一级76 例，二级21 例，三级3 例，合计100 例，肠道准备合格率为97%。 对照组：一级78 例，二级18 例，三级4 例，合计100 例，肠道准备合格率为96%。 两组肠道准备合格率比较，差异无统计学意义（P ＞0.05）。

2.2 两组不良反应发生情况

研究组：无腹痛、腹胀、恶心、呕吐、头晕、心慌发生，不良反应发生率为0%。 对照组：头晕、心慌3 例，恶心、呕吐5 例，腹痛、腹胀8 例，不良反应发生率为16%。 研究组不良反应发生率明显低于对照组 （P ＜0.01）。

2.3 肠道清洁所需时间

研究组肠道清洁所需时间最短15 min，最长20 min，平均（17±2）min；对照组最短90 min，最长240 min，平均（150±30）min。研究组肠道清洁所需时间明显少于对照组（P ＜0.01）。

3 讨论

3.1 结果分析

从肠道准备效果来看，两组无明显差异，均能满足结肠镜检查要求，其中，各有3 例达不到要求系患者年老，活动迟缓，平时有较严重便秘症状，有的甚至2 周排1 次大便。 这些患者后来经过便秘调治，并联合口服复方聚乙二醇电解质散和结肠灌洗法的应用，肠道准备合格，进行结肠镜检查成功。 从不良反应发生情况来看，研究组未发生不良反应，除技术本身对患者生理扰乱小之外，还与专业人员操作与全程监护有关，还未等发生不良反应即行预防和处理。 对照组口服药饮水自由活动，加之患者身体状况、心理情况不同，难免会发生不良反应，也在情理之中。从肠道清洁所需时间来看，研究组所需时间明显少于对照组，主要是因为研究组针对性强， 只对结肠进行清洗，而且有专业人员控制，对照组清洗了整个消化道，主要靠人体的功能、肠道功能控制。

3.2 口服泻药的风险及局限性

口服泻药如蓖麻油、番泻叶、甘露醇及聚乙二醇电解质散（包括复方制剂）虽然作用机制不完全相同，但主要都是通过加快消化道蠕动，使消化道脱水达到多次排泄清洗肠道的作用[11]。 更值得关注的是口服泻药致排泄是调动了整个消化道，在一定意义上是清洗了整个消化道，而结肠镜检查只是检查结肠。 根据解剖学知识成人人体从口到肛门消化道总长9 m 左右，结肠长度1.5 m 左右[12]，结肠只占整个消化道长度的17%（1.5/9）左右，这说明口服泻药针对性不强，有浪费之嫌。 还有，口服泻药需配合大量饮水，最少1000 mL，甚至4000 mL[13]，需患者多次走动，多次排泄，甚至排泄十几次才能够将肠道清洁干净[14-15]，这会加重消化道和心脏负担，同时又消耗了患者体力，使年老体弱者，尤其有心脑血管疾病的患者存在一定风险。另外，如果患者饮水不及时也可能造成身体脱水，有电解质紊乱的危险[16-17]。 正因为如此后来开发的新药如聚乙二醇电解质散包括复方制剂等，在脱水的同时也补充了电解质[18-20]，但电解质是否适合机体需要进一步观察研究[21-22]。另外，多次排泄也会诱使肛门部肿胀疼痛，如果肛门部患有痔疮等疾病又可诱发出血等风险。临床上常见患者对这种肠道准备存在心理恐惧，从而放弃结肠镜检查，这影响了结肠镜检查的普及，对患者是不利的。 此外，对行动不便的患者口服泻药也是不恰当的[23-24]，也限制了行动不便的患者的检查。

3.3 结肠灌洗法可行性及优势分析

结肠灌洗法是通过经培训的专业医护人员操作结肠灌洗机将适宜人体的恒定温度37℃左右的纯水经专用一次性注液管件联接肛门注入大肠内，经过润洗、冲洗、保留、排泄不断循环的四个步骤，清洗肠腔，排出内容物。 患者在床上保持卧位，无需活动就可达到清洗肠腔的目的。 操作过程中，医护人员可与患者交流，包括询问有无不适及按摩患者腹部等。另外操作间还配有氧气、监护等治疗设备，对特需患者还可进行吸氧、监护治疗。 患者的身体情况完全在医护人员的掌控监护之下，因此在操作过程中很难发生不良反应，一旦发生可立即终止操作，进行有效医学处理。本研究中100 例患者无一例发生诸如腹痛、腹胀、头晕、心慌、恶心、呕吐等不良反应也说明了这一点，也有些患者有轻松感，感觉很舒服。

结肠灌洗法效果肯定、安全性高，不但适合普通人群进行结肠镜检查前肠道准备，对年老体弱，且患有心脑血管疾病、活动不便、不适宜口服泻药的患者也适合，从一定意义上扩大了适用人群。 专业人员现场操作、监护，在安全的前提下还体现了人文关怀，对现今老龄化社会更加适应。另外，其针对性强，只对结肠进行清洗，不对其他消化道进行干扰，因此也不增加消化道负担，并且患者侧卧位即可完成灌洗，基本不消耗体力。 全程由医护人员操作，患者处于清醒状态，医护人员和患者可以有效沟通，患者晕倒、晕厥、突发心脑血管疾病等意外风险很低。再有结肠灌洗法清洗肠道所用时间短， 从研究结果看明显短于对照组，因此效率很高。这样可以做到不用提前预约，门诊患者当天清洁肠道，当天就可以进行结肠镜检查，为患者和医院节省了就医环节和成本。同时也免去了患者喝口服药带来的不停上厕所的不便，减少了患者不适，从一定程度上提高了患者的依从性。

结肠灌洗法的肠道清洗效果可以得到保证。由于全程由专业人员操作，直至排泄干净为止，所以保证了较高的肠道清洁度。口服泻药进行肠道准备需配合大量饮水，由于患者病情、体质、心理、生活习惯的差异，在实践中患者实际饮水量不精确、不统一也不易控制，因此肠道清洁效果很难保证。 虽然本研究两组肠道准备效果无明显差异，但对照组采用复方聚乙二醇电解质散，是近年来出现的新药，为目前较先进的口服药，较以前的口服药如蓖麻油、番泻叶、硫酸镁、甘露醇等具有清洗效果肯定、副作用少且轻微的特点。本研究为了加强对比，选用了口服药中最先进的复方聚乙二醇电解质散进行对照。实际在临床工作中发现以前的老药，如蓖麻油、番泻叶、硫酸镁等用于结肠镜检查前肠道准备效果是不太理想的，有时需多次、联合应用才能达到结肠镜要求的肠道准备效果。 另外，甘露醇做肠道准备时在肠腔内可产生易燃气体，在进行结肠镜检查电切治疗时易引起爆炸危险[17]，而结肠灌洗法进行肠道准备则不会产生可燃气体，亦不会产生此种危险。

总之，通过本研究结果及以上分析可看出结肠灌洗法较口服泻药法清洁肠道效果肯定，可满足结肠镜检查要求；不良反应发生率低，即使发生也能及时处理，安全性高；所用时间短，效率高。 提示结肠灌洗法不但可行且值得推广。 但也应注意对特殊患者，如重度便秘、晚期结直肠癌、不完全性肠梗阻患者仍需医师结合病情综合选择合适的肠道准备方法[25-26]。

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