基层医院救治1例胰十二指肠术后多发肠外瘘的体会

刘兴东 赖景奎 熊昌玖611930四川省成都市彭州市人民医院普外科

基层医院救治1例胰十二指肠术后多发肠外瘘的体会

刘兴东 赖景奎 熊昌玖
611930四川省成都市彭州市人民医院普外科

胰十二指肠术后出现胰瘘、肠瘘、胆瘘，同时合并感染性休克等严重并发症患者的救治难度高。查阅国内外相关资料，未见术后多吻合口瘘救治成功的报道经验，本文报告本院成功救治1例胰十二指肠术后多发肠外瘘患者的体会。

胰腺十二指肠切除术；术后；肠瘘；胆瘘，胰瘘

胰十二指肠术后胰瘘、肠瘘、胆瘘是严重的并发症，其死亡率高，治疗难度大，治疗费用高，治疗时间长，同时为患者带来巨大的伤害[1]。基层医院对于这种严重并发症的治疗面临着医疗资源匮乏，经验不足，治疗时间长等巨大的挑战。目前基层医院对于其治疗处理的报道文献较少。我们查阅相关文章，未见成功治疗胰腺各吻合口均出现消化道瘘的相关报道。我们对我院成功治愈胰十二指肠术后合并胰瘘、胆瘘、胃肠吻合口瘘、残端瘘的肠外瘘患者体会进行报道。

病历资料

患者，男，50岁。因“皮肤巩膜黄染3个月”就诊，入院后十二指肠镜提示十二指肠乳头状高分化腺癌，行胰十二指肠切除术（Whipple），术后病理提示十二指肠乳头状高分化腺癌。对患者于术后第3天插入胆肠吻合口引流管引流出胆汁样液体。第4天出现切口出血，予以压迫止血后出血停止，后患者出现切口渗出大量肠液。其淀粉酶高于正常值30倍，考虑胰瘘。患者相继出现严重感染，真菌感染。术后10 d出现感染性休克，经治疗后效果不佳，转入我院行姑息性治疗。患者入院查体：腹部可见剑突下弧形切口，长约25cm，切口未愈合，切口可见肠液漏出。入院诊断：消化道瘘（胃肠、胰肠吻合口瘘），腹膜炎，脓毒血症，切口裂开，胰腺十二指肠切除术后，十二指肠高分化腺癌，营养不良，重度低蛋白血症，贫血，水电解质紊乱。我院对患者剪除部分缝合缝线，局部腹腔开放，同时左右侧各放置一根双套管，持续负压冲洗引流，拔除中心静脉置管，行尖端培养，同时予以全肠外营养支持，抗感染，调节胃肠道菌群，保护胃肠道黏膜，生长抑素抑制胰腺及肠液分泌等综合措施。患者入院后3 d感染得到控制，停用所有抗生素，入院后12 d在X线下放置鼻肠管，行肠内营养支持，同时造影提示胃肠吻合口瘘、胆肠吻合口瘘、残端瘘、胃潴留。入院后15 d，腹腔感染得到控制，间断缝合切口。入院后40 d，再次造影，提示胃肠吻合口瘘道较前稍缩小，胆肠吻合口瘘愈合，残端瘘，胃肠输入攀与输出攀扭转，输出攀吻合口狭窄。入院后60 d拔除左胃肠吻合口瘘双套管，以医用蛋白胶封堵后治愈。患者于70 d后开始少量进食流质饮食，残端瘘转为唇状瘘。80 d后行水压封堵，同时患者手术切口仍然有一定张力，予以持续负压引流吸引（VAD），利于伤口缩小，促进伤口肉芽生长。第90天瘘口窦道形成，后使用医用蛋白胶反复封堵2次后成功。患者于入院后116 d治愈出院。目前我们随访近2年，患者饮食正常，未见肠瘘出现及肿瘤复发。

讨论

胰十二指肠切除术后胰瘘是常见的并发症，至今尚未能控制，也未取得完全公认的处理方法，而各个吻合口瘘的相关报道未见。本例患者ISGPF分级为3级，各个吻合口出现瘘，同时并发严重的腹腔感染、感染性休克、出血、严重的低蛋白血症等一系列问题。对于这种严重腹腔感染患者，首要任务依然是有效控制腹腔感染。患者入院后我们行部分腹腔开放，利于腹腔引流[2]。同时放置双套管持续冲洗引流，在治疗上实现连续控制腹腔感染策略。腹腔双套持续冲洗吸引具有创伤小、易耐受、容易操作等特点，其持续的水流可以稀释消化液，减少对腹腔脏器的腐蚀，并且能及时将胰液及坏死组织冲走，避免其积聚后带来的感染及脓肿形成，促进创面清洁，利于肉芽组织生长，利于漏口二期愈合。但是由于入院时患者腹腔情况复杂，也未能完全敞开腹腔，故未能进一步完善相关探查，以明确早期各瘘口情况，有待进一步更加详尽地指导治疗。

对于这种严重消耗、重度应激患者，营养支持是必要保障。如果没有合理营养支持，患者的恢复将被打折，患者的康复进程将受到影响。我们予以抑制胰液分泌，减少胰液及消化液分泌和早期全肠外营养支持等系列措施维持患者一定的营养代谢。在肠外营养支持方面，由于基层医院面临精准自我配制肠外营养处方的现状，我们需要配制合理的营养处方，以满足患者各方面营养需求。

我们待病情稳定后，早期置入鼻肠管，行肠内营养支持。我们认为肠内营养支持的成功与否完全关系到患者整个病程及预后，早期肠内营养支持的开展有利于患者营养恢复和肠道屏障改善，促进患者各脏器功能康复。

对于瘘的处理，该患者无法实现早期手术，通过保守治疗，待营养改善后，行综合性肠瘘治疗。对于单一瘘口，窦道成熟，予以蛋白胶封堵[3]，对于残端的唇状瘘，通过可视下的局部缝合以减小瘘口后，予以水压封堵、VAD等综合治疗后，待窦道成熟后封堵。

总之，对于胰腺十二指肠术后多发瘘的救治，未见相关报道，其可循经验较少，我们将救治成功的经验与同行进行探讨，利于相互促进。

[1] 黎介寿.肠外瘘[M].北京：人民军医出版社, 2004：10-15.

[2] 朱正,赵华,李德春,等.自制双套管引流在胰十二指肠切除术中的应用[J].中国血液流变学杂志,2010,20（4）：616.

[3] 王新波,任建安,黎介寿.纤维蛋白胶促进肠外瘘愈合[J].解放军医学杂志,2004,29（2）：164-165.

Experience of treating 1 casew ithmultip le intestinal fistula after pancreatic duodenum surgery in primary hospital

Liu Xingdong,Lai Jingkui,Xiong Changjiu
DepartmentofGeneralSurgery,the People's HospitalofPengzhou City,Chengdu City,Sichuan Province 611930

The treatmentof patientswith pancreatic fistula,intestinal fistula,biliary fistula combined with septic shock and other serious complicationsafter pancreatic duodenum surgerywas difficult.Therewas no reportof the successfulexperience about the treatmentofmultiple intestinal fistula after operation according to the domestic and foreign relevant information.Sowe reported 1 caseofwithmultiple intestinal fistula after pancreatic duodenum surgerywhowas treated successfully in ourhospital.

Pancreatic duodenum surgery；After the operation；Intestinal fistula；Biliary fistula,Pancreatic fistula

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.35