精神分裂症的自知力研究

李学松 毛跃平130200长春市康宁医院

精神分裂症的自知力研究

李学松 毛跃平
130200长春市康宁医院

本文就十几年来精神分裂症的自知力研究进展做一综述，介绍自知力概念的演变，自知力与临床表现的关系，自知力对患者自杀行为的预测，自知力对治疗依从性及预后的影响，自知力的临床评定，伪装自知力，自知力教育等内容。

精神分裂症；自知力；研究

在临床精神医学中，自知力是精神检查的重要组成部分。现代理论认为额叶功能失常，致患者脑中负责记录、更新自我概念的回路运转失常是缺乏自知力的主要原因。

自知力概念的演变

根据牛津精神病学词典（1981版）定义，自知力为患者认识到自己疾病的症状是异常或是有病的，并且对产生这些症状的因素有一定的认识。沈渔纯主编的第3版《精神病学》中自知力定义[1]：患者对其本身精神状态的认识能力，即能否察觉或辨识自己有病和判断并指出自己既往和现在的表现与体验中哪些是属于病态，也称洞悟力或内省力。许又新认为自知力有2种：症状自知力和人格自知力。症状自知力即精神障碍自知力，不只是简单的有无问题。患者往往有多个症状，自知力可以各不相同。即使对单一症状而言，由于症状具有多维性、结构复杂和内容丰富，所以自知力不是线性量表可以刻画的。精神分裂症患者的自知力具有多样性及多变性。总之，自知力就是患者对自身精神状态的认识能力，包含着对疾病症状及体征的重新认识及对引起疾病原因的解释，而不仅仅是指患者是否承认有病或有精神病，至少包括：①认识到自己患有精神病；②对精神症状（妄想和幻觉）有辨别能力；③能配合治疗。

自知力与临床表现的关系

在精神疾病中，尤其是精神分裂症中，自知力是否缺乏被认为是疾病的重要特征。各类诊断标准，如CCMD-Ⅲ中也将其作为精神分裂症严重程度的一项指标。近年来，许多慢性或症状相对稳定的精神分裂症患者存在一定程度的自知力。可推测，这部分自知力可能与精神分裂症的病理生理相关，另一部分可能受到多种其他方面的影响。伴随病理生理可能表现出内在的特性，而其他因素则是一种可以改变的状态。有研究显示，精神分裂症患者对疾病与精神症状体验的认识这部分自知力是急性精神分裂症的精神病理特征。自知力与阴性症状无关。由于早发和晚发分裂症病理特性不同，可能导致疾病初发年龄与对精神症状体验的认识呈负相关。

自知力对患者自杀行为的预测

精神分裂症患者自杀行为发生率极高，20％～40％企图自杀，10％～15％自杀成功。因此确认这类患者的自杀危险因素并积极采取应对措施，在临床工作中显得尤为重要。研究发现，自知力与自杀相关，反复出现自杀观念和行为的患者对精神分裂症阴性症状的自知力强于无自杀观念者，而出现自杀行为较多者是对妄想症状有自知力的患者，无妄想、情感淡漠、情感缺失以及社交困难症状患者的自杀观念及行为较少。但自杀不能通过精神分裂症患者的总体自知力来预测。对精神分裂症某些症状的自知力比其他症状的自知力更易引起意志减退，导致自杀[2-3]。

自知力对治疗依从性及预后的影响

目前精神分裂症的维持治疗是预防复发的有效手段。积极的维持治疗可使复发率降低至15％左右，对预后大有益处。而患者抗精神病药物治疗的依从性又直接影响着维持治疗。有研究表明，自知力是影响治疗依从性的重要因素之一。有统计资料显示，出院精神分裂患者1年后对药物治疗不依从比例约为50％，2年后高达75％，经典的口服抗精神病药（主要为吩噻嗪类）不依从比例约46％，长效制剂不依从的比例15％～20％。对患者进行自知力教育，可以有效帮助精神分裂症患者恢复自知力，对治疗的依从性也有很大影响。因此，分阶段、有重点地对患者进行自知力教育，增强治疗时的患者依从性，使其出院后能坚持服药，防止复发，改善预后。

自知力的临床评定及影响因素

常用的精神分裂症自知力评定国内大致有七等级和四等级评定。七等级是借鉴简明精神病评定量表（BPRS）的评定方法，用1～7个等级评定。分数越高表示自知力障碍越重。四等级评定在临床工作中较为常用，分为自知力存在、基本存在、部分存在、丧失4个等级。

临床评定量表多从国外引进，常用的有自知力与治疗态度问卷（ITAQ）、自知力三维评定量表及自知力评估量表（SAVMO）。3个量表各有特点，但以自知力治疗态度问卷较常用。它是一个半定式的量表，由11个项目组成。效度满意，信度可用于合作或不合作的重性精神病患者，评定项目比较全面，但相关问题会显得重复性过高。

目前在精神科临床中，自知力的判定只是集中于患者是否认为自己有病，却忽视自知力本身包含的许多内容。应把自知力看成一个过程，从横向、纵向对其进行全面研究。并至少包含下面内容：认识到自己有病，确切了解疾病的性质和症状，对发病的诱因和症状进行分析和判断，求治迫切，对疾病治愈后工作、生活有合乎情理的打算，这将是今后自知力评定的一个基本方向。

伪装自知力的问题

病史较长、反复入院的患者可能存在伪装自知力的问题。由于反复入院及医生的自知力教育，且目前国内精神疾病专科医院的封闭治疗及管理模式的不够人性化，导致患者可能并没有自知力，但伪装有自知力。较典型的表现为承认自己有病，表示会积极主动服药坚持治疗，以便得到家属及医生的同意尽早出院。与这类患者深入接触后便可发现其对疾病及症状对自己生活造成的影响，并没有深刻认识，而且出院后会很快中断药物治疗。

自知力教育问题

自知力教育在临床工作中是一个难题，目前没有规范的模式或操作流程对临床医生进行指导。但有一些个人经验和原则可借鉴，可与患者及家属形成治疗联盟，在病情稳定、能够进行交流的时候，积极进行自知力教育。自知力教育并不是简单地逼迫患者承认有病，较有效的操作模式是和患者一起讨论症状对生活造成的影响，可遵循四步骤：倾听、运用同理心、赞同以及结为伙伴。

[1] 沈渔纯.精神病学[M].北京：人民卫生出版社,2004.

[2]季建林,翁史云,李一云.精神病患者自知力研究[J].中华精神科杂志,1997,1（13）.

[3] 胡赤怡.自知力：定义及临床研究[J].国外医学精神病学分册,1992,（19）：183.

Research on schizophrenia insight

LiXuesong,Mao Yueping
Kangning HospitalofChangcun City 130200

Objective：In thewest,especially in the United Statesand other countries,insightin clinicalpsychiatrywaswidely used, and very seriously.In the early ninety's,domesticmentalmedicine payed attention to the study of the insightand the assessmentof the scale.The research progress of the insightof schizophrenia in the decadewas summarized.We introduced the evolution of the concept of insight,the relationship between the insight and the clinical manifestation,self insight for predicting the suicidal behavior,the effectof self insighton the treatment compliance and prognosis,the clinical evaluation of self insight,the camouflage insight,insighteducation and soon.

Schizophrenia；Insight；Study

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.27.1