绒毛膜癌化疗术后致骨髓抑制病例报告

张静霞 王凤暖

050000河北省石家庄市长城中西医结合医院妇科1050000河北医科大学第二医院研究生2

绒毛膜癌化疗术后致骨髓抑制病例报告

张静霞1王凤暖2

050000河北省石家庄市长城中西医结合医院妇科1
050000河北医科大学第二医院研究生2

绒毛膜癌患者进行化疗后会出现骨髓抑制的严重并发症，本研究汇报1例绒毛膜癌患者，化疗后发生严重骨髓抑制，探讨骨髓抑制的治疗方法。

绒毛膜癌化疗；骨髓抑制；病例报告

绒癌是妊娠滋养细胞肿瘤的一种，常继发于葡萄胎妊娠，也可继发于非葡萄胎妊娠。绒癌恶性程度极高，发生转移早而广泛，在化疗药问世以前，其死亡率高达90％以上。随着诊断技术及化疗的发展，绒癌患者的预后已得到极大的改善[1]。近年来应用抗癌化疗药物治疗绒癌效果显著，但是化疗药物缺乏选择性，不仅对肿瘤细胞具有杀伤作用，同样对体内增殖旺盛的骨髓细胞也有一定的损伤，加上绒癌近年来多采用大剂量冲击治疗，联合用药，多途径用药，使用剂量接近中毒剂量，致使不良反应不可避免[2]。化疗药物对患者可能造成各种不良损伤，骨髓抑制是比较严重的损伤，会使患者发生生命危险。我院2014 年2月份收治1例绒毛膜癌患者，化疗后发生严重骨髓抑制，现报告如下。

病历资料

患者，女，27岁。主因“阴道不规则出血1+个月，发热10d”于2014年2 月22日入院。患者32d前因宫内孕32周第2孕死胎，于当地医院引产，术后清宫，但阴道淋漓出血至今，无腹痛。入院前10d，患者无明显诱因出现发热，最高体温达38.3℃，于当地医院静脉滴注抗生素治疗3d（具体不详），无明显好转。于2014年2月21日22：00就诊于我院急诊科，查：T38℃，P96次/min，R 24次/min，BP120/76mmHg。超声检查示：宫腔内强回声待诊（胎盘植入；粘连）。血HCG：59841.00mIu/mL。急诊以胚物残留收入院。入院后监测体温变化，查T37.4℃，P84次/min，R20次/min，BP120/76mmHg。下腹部压痛（+），无反跳痛，无明显肌紧张，妇科检查：外阴发育正常，阴道通畅，分泌物血性，宫颈光滑，子宫体偏左增大如孕40d，压痛（+），质中，活动度好，双附件区增厚，未及明显包块。辅助检查：胸片X线示心肺膈未见明显异常。心电图，血常规，肝肾功能，术前4项，尿常规，阴道分泌物均未见明显异常。入院后考虑：胚物残留感染。给予抗生素等对症治疗，于2014年2月27日复查血HCG＞200000/mL，复查妇科B超：①宫前壁近宫底部低回声区待诊（10.3cm×6.8cm）。②宫腔内少量强回声待诊。查胸部CT结果回报：①右侧心膈角处及左肺下叶外基底段胸膜下软组织肿物，建议增强扫描；②左肺上叶舌段及右肺下叶基底段多发结节，性质待定。于2014年2月29日复查颅脑CT、腹部B超均未见明显异常。胸部CT增强扫描示：①上纵隔内心包前间隙见一软组织肿块，边界清晰，边缘光整，最大横截面约2.7cm×1.4cm，增强扫描病变边缘明显环状强化，考虑肿大淋巴结；②左舌段结节较前略增大，左肺下叶、右肺下叶、后基底段结节较前无明显改变，不除外转移，余基本同前片。结合临床及胸部增强CT结果，故修正诊断为绒毛膜癌。

治疗：2014年3月1日给予双枪化疗：氟尿嘧啶+更生霉素化疗。晨测空腹体重41.5kg，故前4d氟尿嘧啶用量给予分别为1.25g、1.0g、1.0g、1.0g，均量25.6mg/（kg·d），更生霉素前4d用量分别为0.4g、0.2g、0.2g、0.2g，均量5.4μg/（kg·d），前4d化疗顺利，患者无恶心、呕吐、腹泻、发热等不适。2014 年3月5日（化疗第5天）复查血常规、肝肾功能结果回报未见明显异常。于2014 年3月5日、2014年3月6日及2014年3月7日每天重新测量空腹体重均为41.5kg，并重新调整化疗用药量，氟尿嘧啶用量1.25g，更生霉素用量0.2g。应用化疗药物7d，患者一般情况好，无不适主诉，查体无异常。于2014年3月8日（化疗第8天）复查血常规：白细胞计数3.50×109/L，红细胞计数3.50×1012/L，血红蛋白98g/L，血小板计数23×109/L，考虑白细胞、血小板降低，停用化疗药物，观察病情变化。嘱患者勤漱口，注意饮食卫生。

2014年3月9日（停药第2天）复查血常规：白细胞计数2.40×109/L，红细胞计数3.44×1012/L，血红蛋白99g/L，血小板计数13×109/L，患者白细胞、血小板明显降低，考虑化疗后的不良反应：骨髓抑制。予1级护理，予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，重组人血小板生成素1.5万IU皮下注射，输血小板1人份。

2014年3月10日（停药第3d），查体见口腔黏膜有0.1cm×0.2cm破溃疡，复查血常规：白细胞计数1.70×109/L，红细胞计数3.22×1012/L，血红蛋白89g/L，血小板计数10×109/L，继续予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，重组人血小板生成素1.5万IU皮下注射，输血小板2人份，静脉滴注广谱抗生素头孢孟多2.0g，3次/d预防感染，注意隔离，紫外线每天消毒病房。

2014年3月11日（停药第4天），复查血常规：白细胞计数1.10×109/L，红细胞计数2.96×1012/L，血红蛋白81g/L，血小板计数9×109/L，继续予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，重组人血小板生成素1.5万IU皮下注射，刺激白细胞及血小板生成，预防出血，继续静脉滴注广谱抗生素头孢孟多2.0g，3次/d。

2014年3月12日（停药第5天），患者一般情况可，生命体征平稳，查体见口腔黏膜溃疡面消失。复查血常规：白细胞计数0.90×109/L，红细胞计数2.50×1012/L，血红蛋白70g/L，血小板计数6×109/L。白细胞、红细胞、血小板数目均较低，输血小板1人份，补充血小板，继续予重组人粒细胞集落刺激因子300 μg皮下注射，重组人血小板生成素1.5 万IU皮下注射，刺激白细胞及血小板生成，继续静脉滴注广谱抗生素头孢孟多2.0g，3次/d预防感染，静脉滴注泮托拉唑60mg，保护胃黏膜。

2014年3月13日（停药第6天），复查血常规：白细胞计数1.61×109/L，红细胞计数2.38×1012/L，血红蛋白68g/L，血小板计数4×109/L。白细胞、红细胞、血小板数目前仍明显降低，继续输血小板1人份，补充血小板，继续予重组人粒细胞集落刺激因子300μg皮下注射，重组人血小板生成素1.5万IU皮下注射，继续静脉滴注泮托拉唑60mg，保护胃黏膜。白细胞数目明显低，预防感染，发生败血症，抗生素改为碳青霉烯类抗菌药物美罗培南0.3g，2次/d静脉滴注。

2014年3月14日（停药第7天），复查血常规：白细胞计数0.9×109/L，红细胞计数2.09×1012/L，血红蛋白58g/L，血小板计数6×109/L。白细胞、红细胞、血小板数目仍明显降低，输单采配型血小板1人份，输悬浮红细胞2U，补充血小板、纠正贫血，继续皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子0.6mL、重组人血小板生成素1.5万U，继续静脉滴注泮托拉唑保护胃黏膜及美罗培南0.3，2次/d预防感染治疗。

2014年3月15日（停药第8天），复查血常规：白细胞计数3.70×109/L，红细胞计数2.76×1012/L，血红蛋白79g/L，血小板计数15×109/L。白细胞、红细胞、血小板数目均开始回升，继续皮下注射重组人粒细胞集落刺激因子300μg、重组人血小板生成素1.5万IU，继续静脉滴注泮托拉唑保护胃黏膜及美罗培南0.3g，2次/d，巩固疗效。

2014年3月16日（停药第9天），复查血常规：白细胞计数14×109/L，红细胞计数3.31×1012/L，血红蛋白94g/L，血小板计数44×109/L。白细胞、红细胞、血小板数目继续回升，但血小板数目仍低于正常，继续皮下注射重组人血小板生成素1.5万U。

2014年3月17日（停药第10天），复查血常规：白细胞计数45×109/L，红细胞计数3.45×1012/L，血红蛋白98g/L，血小板计数76×109/L。患者病情稳定，白细胞、红细胞、血小板数目上升明显，停1级护理，予康艾注射液增强其免疫力。

2014年3月18日（停药第11天），复查血常规：白细胞计数45.20×109/L，红细胞计数3.49×1012/L，血红蛋白98g/L，血小板计数89×109/L。复查血HCG 1661.5mIu/Ml，下降明显，化疗有明显效果，继续静脉滴注康艾注射液增强其免疫力。

2014年3月19日（停药第12天），患者一般情况好，生命体征平稳，阴道无出血，患者及家属要求出院，上级医师考虑其病情平稳，准予出院，嘱其定期复查血HCG，3周后进行下1次化疗。

3周后患者第2次化疗顺利，无骨髓抑制毒性反应，化疗结束后复查血HCG恢复正常，复查胸部CT转移灶结节明显减小。其后继续给予患者化疗4个疗程，疗程间隔3周，患者症状体征消失。

讨论

滋养细胞肿瘤绝大部分来自胚胎的滋养细胞，在我国比较多见。该肿瘤破坏性极强，原发于子宫并且很早就可通过血运转移全身，成为一种全身性疾病，尤其是绒癌，患者一旦发病，如得不到有效治疗，多数在半年内死亡，使用化疗药物，使绒癌的预后极大地改善，但骨髓抑制是其化疗主要的不良反应，处理不及时，危及生命。绒癌的化疗一般采用5-FUKSM联合的双枪化疗，骨髓抑制不良反应非常大。化疗骨髓抑制我们一般关注白细胞及血小板的数目，对粒细胞抑制来说，中性粒细胞绝对值低于1×109/L，二是血小板计数低于50×109/L，它们是3度粒细胞减少和血小板减少的临界值，是可能出现并发症的信号，也是需要给予干预的指征。一般认为，粒细胞减少通常开始于化疗停药后1周至停药后10～14d达到最低点，在低水平维持2～3d后缓慢回升，至第21～28天回复正常，呈U形。血小板降低比粒细胞降低出现稍晚，也在2周左右下降到最低值，其下降迅速，在谷底停留时间较短，即迅速回升，呈V 形[3]。红细胞下降时间出现更晚，对红细胞抑制的贫血处理相对简单而且见效迅速，输全血或输红细胞均可，但实际上，贫血不仅使患者的组织缺氧导致一般状况差，而且可降低化疗的效果。在化疗过程中，及时发现骨髓抑制，运用重组人粒细胞集落刺激因子、重组人血小板生成素、预防感染、营养输血等综合治疗，能有效改善骨髓抑制程度，利于患者化疗后的恢复。本患者双枪化疗后粒细胞减少出现较早，血细胞3系下降明显，对化疗药物敏感，我们及早发现，严密监测，果断采取病房隔离消毒，预防感染、对症支持治疗后，患者骨髓造血功能很快恢复，从而完成化疗疗程。绒癌的双枪化疗疗程间隔3周，持续到患者症状体征消失，血HCG每周复查1次，连续3次在正常范围内，再巩固2～3个疗程[4]。

化疗是妇科恶性肿瘤的主要治疗手段之一，骨髓抑制是其常见而重要的不良反应，骨髓抑制不仅延缓化疗的进行而影响疗效，还能引起贫血、感染和出血等并发症。有时患者不会很快死于肿瘤本身，却可能因严重骨髓抑制致命，因此如何保证化疗后患者安全度过骨髓抑制期，提高患者耐受性，降低化疗毒不良反应是化疗的重要环节[5]。

[1]谢幸,苟文丽.妇产科学[M].北京：人民卫生出版社,2013：338-342.

[2]秦红,张洁.绒癌化疗患者的护理[J].齐鲁护理杂志,2008,9（2）：85.

[3]邓姗,郎景和.妇产科临床备忘录[M].北京：人民军医出版社,2003：312-213.

[4]陈惠祯.现代妇科肿瘤学[M].武汉：湖北科学技术出版社,2006,878-879.

[5]沈铿,郎景和.妇科肿瘤临床决策[M].北京：人民卫生出版社,2007：345-346.

Acasereportofbonemarrowsuppressioninducedbychemotherapyofchoriocarcinoma

ZhangJingxia1,WangFengnuan2
DeptmentofGynecology,ChangchengTraditionalChineseandWesternMedicineHospitalofShijiazhuangCity,HebeiProvince 0500001
ThegraduatestudentofSecondHospitalAffiliatedtoHebeiMedicalUniversity0500002

Patientswithchoriocarcinomawillappearseriouscomplicationsofbonemarrowsuppressionafterchemotherapy.In thisstudywereported1casesofchoriocarcinomaafterchemotherapy,whooccurrenceofseverebonemarrowsuppression,to investigatethetreatmentmethodsonbonemarrowsuppression.

Choriocarcinomachemotherapy；Bonemarrowsuppression；Casereport

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.103