经胃镜金属支架置入治疗上消化道狭窄56例分析

张所山223600江苏省宿迁市沭阳县中医院消化内科

经胃镜金属支架置入治疗上消化道狭窄56例分析

张所山
223600江苏省宿迁市沭阳县中医院消化内科

目的：探讨胃镜下金属支架置入治疗上消化道狭窄的疗效及安全性。方法：对56例上消化道狭窄患者行胃镜下放置金属支架。结果：56例患者54例1次性成功放置金属支架，吞咽困难明显缓解，其中2例合并食管气管瘘得到有效封堵，1例因疼痛难忍于1周后取出，1例因气管受压呼吸困难于1d后取出，成功率达96.4％。结论：放置金属支架是治疗上消化道狭窄安全有效的方法，能较长时间缓解梗阻症状，提高患者生活质量。

胃镜；上消化道狭窄；金属支架

上消化道狭窄是临床上常见的疾病之一，其主要包括失去手术机会或拒绝手术的晚期肿瘤引起的狭窄、吻合口及放疗后单纯性瘢痕狭窄。既往采用内镜下萨氏探条扩张或球囊扩张治疗，但狭窄易复发，需反复治疗[1]。2011-2014年对56例上消化道狭窄患者实施金属支架置入，取得了较满意的临床效果，现报告如下。

资料与方法

本组患者56例，男31例，女25例，年龄49～91岁，平均74.1岁，食管上段8例（最近的1例距门齿17cm），中段17例，下段9例，贲门癌8例，其中2例合并食管气管瘘；幽门梗阻1例，吻合口单纯疤痕狭窄4例，食管癌术后及贲门胃底癌术后复发4例，肺癌腔外压迫1例，金属支架置入术后再狭窄2例，支架移位或滑脱2例。患者的吞咽困难程度按Stooler标准分级[2]：Ⅰ级：能进软食；Ⅱ级：能进半流质；Ⅲ级：仅能进食流质；Ⅳ级：不能进食。其中Ⅱ级4例、Ⅲ级22例、Ⅳ级30例。

方法：①器械：FUJINON2200电子胃镜、超细胃镜，常州智业镍钛记忆合金覆膜支架，幽门支架及全覆膜可回收支架，支架置入器、自制支架取出器、超硬带弹簧头导丝、萨氏探条、异物钳。②术前准备：告知患者及家属治疗目的、预期效果、相关并发症及可能的风险并签署知情同意书。所有患者术前均接受血常规、生化全套、凝血四项、心电图、胃镜及病理活检，咳嗽、咳痰、气喘患者需胸部CT检查观察有无气管受压，饮水呛咳患者需行泛影葡胺食管造影观察是否合并食管气管瘘。术前禁食6～8h，术前15min口服利多卡因胶浆作表面麻醉，部分不能耐受患者予以丙泊酚静脉麻醉。③操作方法：胃镜直视下插入超硬带弹簧头导丝，根据插入导丝的阻力及长度判断导丝是否通过狭窄段，到达目标位置后退出胃镜保留导丝，用萨氏探条进行逐级扩张，扩至（直径1.1～1.5cm）镜身能顺利通过，再次进镜仔细观察胃、十二指肠及病变部位，确认病变长度、上下缘距门齿距离，选择合适长度（病变长度+2～4cm）的支架，沿导丝送入支架置入器，支架上缘超出病灶2cm，固定支架置入器内芯，缓慢释放支架，完成后退出导丝及置入器，再次进镜，观察支架位置及张开情况，必要时可通过异物钳调整位置。

结果

56例患者中54例1次性置放成功，吞咽困难得到缓解，2例食管-气管瘘得到有效封堵，呛咳消失。4例吻合口良性狭窄置入全覆膜可回收支架，于术后2～4周行支架回收，半年内未行扩张治疗且未出现明显吞咽困难症状，1例患者因疼痛于1周后取出支架，1例因压迫气管引起呼吸困难于次日取出支架，成功率96.4％。

讨论

置入金属支架时常见问题及解决：①食管上段支架的放置：食管上段邻近食管上括约肌，与颈内外动静脉和迷走神经相邻，导致食管颈段放置支架易引发呼吸困难、心律失常、局部出血，吸入性肺炎和支架移位发生的几率增加，而且疼痛和异物感明显，这些原因致使食管上段支架放置技术难度高，风险大[3]。关键是定位要准确，为避免支架放置过高重复操作，食管上段支架放置时可先使支架上缘于病灶上缘平齐或稍＞0.5 cm，释放后进镜观察，根据支架上缘距食管入口的距离，用异物钳适当调整。本组56例患者有8例位于食管上段，7例患者支架放置后感觉良好，1例患者因疼痛难耐1周后取出，此类患者我们要求支架上缘距食管入口≥2cm，本组最近的1例距门齿18cm，支架上缘距食管入口1.5cm，患者反应良好。②贲门胃底癌的支架放置：贲门胃底癌因病灶位于食管最下段，且远端是空旷的胃底，支架缺少足够的支撑，容易滑脱。为避免滑脱可采取以下措施：选择双喇叭支架；支架上缘超出病灶≥3cm；必要时可效仿可回收支架采用玻璃丝线经鼻腔稍拉紧固定于耳廓，4周后待组织增生支架固定后抽去固定线。③吻合口或放疗后的支架放置：吻合口或放疗后食管良性狭窄因疤痕纤维结缔组织增生，狭窄段较硬，支架放置后很难完全张开，放置前需用探条予以充分扩张，扩至直径1.5cm，再放置全覆膜可回收支架，留置2～4周后取出。取支架时自制一直径0.5cm、长约40cm硬塑料管（如斑马导丝的保护管），将回收线由该塑料管中心穿过，塑料管沿回收线经口腔、咽部、食管到达支架上缘后，缓慢收紧回收线，随着回收线的收紧，支架上端会渐渐收缩变小，收紧回收线使支架随塑料管一起退出。该方法安全有效、方便实用，可减少食管、咽部的黏膜损伤。④食管气管瘘的支架放置：食管气管瘘是食管癌晚期的一种常见并十分严重的并发症，发生率可达5.71％左右[4]。术前行复方泛影葡胺造影及术中内镜直视下仔细观察，准确了解瘘口部位、大小，选择上下端呈喇叭口状中间呈直筒状全覆膜支架，放置支架时尽可能使瘘口位于支架中部，支架上下缘均超出瘘口≥2cm。⑤幽门支架的放置：幽门管距离门齿较远，且要经过胃，支架置入器易在胃腔打弯，放置支架时支架置入器能否把支架顺利送达幽门是关键。术中可采取：a.选择相对较粗较硬的导丝；b.选择较长的支架置入器；c.如果支架置入器在胃腔弯太多，支架不能到达幽门，可用圈套器套住支架置入器中前端往上提，减小置入器在胃腔的弧度后再往前送；d.胃镜直视下放置。⑥食管严重狭窄的支架放置：食管癌严重狭窄，普通胃镜无法通过由于肿瘤致食管腔轴线扭曲，导丝置入困难，但肿瘤组织相对较松较脆，可用超细胃镜边注气边进镜，越过狭窄段后直视下置入导丝，再行支架放置。

置入金属支架后并发症及处理：①疼痛：最为常见，表现为胸骨后疼痛或伴恶心、反流，予以镇痛、制酸、止呕等对症治疗绝大多数患者于5～7d后缓解，有1例食管癌患者病灶距门齿20～24cm，支架上缘距门齿19cm，术后患者颈部、胸部及后背部疼痛难耐，止痛对症治疗效果差，于1周后取出支架，支架取出后疼痛明显好转，吞咽困难较置入支架前明显缓解。②呼吸困难：1例患者病灶距门齿25～33cm术前查胸部CT提示纵隔淋巴结肿大，气管轻度受压，术后胸闷，呼吸困难不能平卧，复查胸部CT示气管明显受压，于次日取出支架后呼吸困难缓解。③支架滑脱：1例贲门癌术后复发患者在支架置入后7d时滑脱到胃，予以胃镜下取出再次置入，为避免再次滑脱，效仿可回收支架用玻璃丝线经鼻腔稍拉紧固定于耳廓，4周后随着组织生长支架嵌入食管后抽去固定线。④支架再狭窄：因支架两端肿瘤组织覆盖2例患者出现支架再狭窄，予以扩张后成功置入第2只支架，梗阻缓解。⑤支架堵塞：术后嘱患者进食半流质，避免进食多纤维及大块食物，异物堵塞支架后可胃镜下取出。

综上所述，经胃镜置入金属支架治疗上消化道狭窄操作简单，安全可靠，能明显缓解患者的症状，可提高患者生活质量，延长生存期，值得临床医生推广应用。

[1]张宏博,毕锋,韩英,等.上消化道吻合口狭窄原因及内镜球囊扩张疗效分析[J].中华消化内镜杂志,2004,2（1）：92-95.

[2]苏琼.经胃镜下食管支架置入术在治疗食管狭窄中的临床应用[J].中国内镜杂志, 2010,16（5）：551-553.

[3]李小安,赵奎,李晓辉,等.内镜下金属支架置入术治疗上消化道狭窄79例疗效分析[J].西部医学,2012,2（4）：543-544.

[4]付改发,蔡黄全,宋养荣,等.食管癌并食管气管瘘47例[J].肿瘤防治研究,1993,20（4）：235.

Analysisofmetalstentimplantationundergastroscopeinthetreatmentof56caseswithstrictureofupperdigestive tract

ZhangSuoshan
DepartmentofGastroenterology,TraditionalChineseMedicineHospitalofShuyangCounty,SuqiancityofJiangsuProvince223600

Objective：Tostudythesafetyandefficacyofmetalstentimplantationundergastroscopeinthetreatmentofpatients withstrictureofupperdigestivetract.Methods：56patientswithstrictureofupperdigestivetractweretreatedwithmetalstent implantationundergastroscope.Results：Amongallofthose56patients,54casesweresuccessfulplacementofametallicstentat oncetime,andthedysphagiarelievedobviously,inwhich2caseswithesophagealtrachealfistulawerepluggedeffectively,metallic stentwastakenoutafter1weekin1casebecauseofunbearablepain,1casewastakenoutafter1daybecauseofdyspneacaused bytrachealcompression,thesuccessratewas96.4％.Conclusion：Placementofametallicstentinpatientswithstrictureofupper digestivetractisasafeandeffectivemethod.Itcanrelievetheobstructionsymptomslonger,andimprovethequalityofpatientslife.

Gastroscope；Strictureofupperdigestivetract；Metalstent

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.13.12