浅谈牙齿咬合疾病的诊断方法

司玲

河南省南阳市口腔医院特需科，河南南阳 473000

咬合疾病是咬合的形态与口颌系统的适应能力不调而引起的口颌系统紊乱,是一组疾病的总称[1]。随着现代口腔医学的发展，人们对表现在牙周支持组织、颞下颌关节神经肌肉等方向的咬合疾病进行了大量的基础研究，而且越来越重视口腔系统首先接触颌力的牙齿本身产生的病症，报道也越来越多[2-3]。该研究总结分析了牙齿咬合疾病的病因、分类和临床表现、诊断及治疗方法,现报道如下。

1 导致咬合疾病的病因分析

咬合疾病的原因可分为自身因素和医源性因素两大类，自身因素包括先天性和后天性因素，先天牙齿生长发育过程中形成的畸形牙尖等和在牙列的形成过程中由于种种牙病导致的咬合关系改变和曲线异常等[4]。常见的有：牙齿排列异常，如深覆合、反颌、对刃颌、使咬合关系异常，个别牙早接触；咬合面形态异常，颌面不均匀，磨耗造成过锐的牙尖，过陡的斜面，过低的颌面凹，常使咬合力产生水平分力颌阻力，造成早接触；牙列不齐，失牙久未修复，邻牙倾斜，对颌伸长，导致咬合运动的早接触或修复体外形不正确，修复体过高，均造成创伤[5]。医源性损伤：不准确或不正确的调整(磨除过多等)可导致不稳定,甚至出现咬合创伤；牙体、牙列缺损的不良修复体(如充填物、嵌体、全冠等)使咬合过高或过低；不当的正畸，如不良矫治器或不正确的矫治力和矫治方法均可造成咬合创伤。

2 咬合疾病的分类和临床表现

咬合疾病可分为咬合自身疾病和咬合相关疾病[6]。咬合自身疾病包括干扰(正中干扰、前伸干扰和侧方干扰)、咬合创伤、紊乱、磨损、磨牙症、紧咬牙等。咬合相关疾病包括牙折、牙隐裂、楔状缺损、口颌面疼痛及颞下颌关节紊乱病等。这些咬合相关疾病又可导致其他的症状或疾病,如牙本质过敏,牙髓、牙周改变，口颌肌群、颞 下颌关节甚至中枢神经系统的功能异常等。咬合疾病多以咬合不适或咬合疼痛为主诉，或以冷热刺激疼、自发酸疼或反复肿胀、牙齿松动就诊，病程不一，临床检查无龋或非龋疾患，咬合运动时有颌干扰。

创伤性根周膜炎为颌创伤的最早症候，无明显不适或咬合酸痛，病程长短不等，长者可能为多个牙有颌干扰，但不是颌负担最重者，牙髓活力正常，或冷测一过性敏感，X线片示牙周膜间隙增宽，可局限在近中或远中一侧，有时可波及近远中两侧，影像一般局限在牙颈部，但也有些波及到根尖部[7]。

牙隐裂多发生在中老年人的后牙，上颌磨牙（65%）、下颌磨牙（23%）、上双尖牙（12%）有长期的慢性持续性创伤，如夜磨牙、喜食干硬食物，或有突然发生的外伤史，轻者包括一个牙尖，裂缝上于牙冠，而不涉及牙根，有的微裂在口内长期已经变黑，似墨浸的窝洞，可继发龋坏，重者牙齿近远中方向裂开，使冠根分裂，自觉咬合痛，也可对温度和化学刺激敏感，合并牙髓炎甚至根尖炎[8]。

牙根裂只发生在牙根，不波及牙冠，由牙合创伤引起的纵裂多见横裂和斜裂少见，且好发于第一下磨牙的近中根，这是由于磨牙是咀嚼运动中承受牙合力最大，且近中根结构又相对薄弱。据王嘉德[9]报道，第一磨牙发病率为80%，46例纵裂牙周情况中，所有的患牙在裂处皆可探到深度不等的牙周袋，牙根裂均有咬合病或咀嚼不适。文玲英等[10]报道318例牙根纵裂，下颌第一磨牙最多，占总数的70.4%，4例远中根裂，2例牙近远中根裂，其中312例均为近中根或近中颊根裂，占98.1%。牙根裂因裂隙穿过髓腔，侵犯牙髓和牙周组织，导致牙髓-牙周或牙周-牙髓病变。X线示根横裂有水平方向的透射横折线，但在上颌磨牙，因多根影像重叠，需转换角度；根管下端或全部根管影像变粗是牙根纵裂的较早期表现，这种根管影像变粗，不论其长度如何，均通过根尖孔，且在根尖处越宽，这种X线与牙髓变性引起的牙根内吸收不同，后者多见根管中上部，且为不规则扩大，后期可见断片错位，不典型的病例，可见牙根上有不正常的淡面宽的黑线，是牙根的正常解剖结构模糊。

3 诊断

诊断牙齿咬合疾病首先要确定牙合干扰的存在，可通过问、望、扪、探、咬、叩诊检查[11]。

3.1 问诊

包括疼痛的时间、性质，有无咬合性外伤史及偏侧咀嚼等咬合不良习惯。

3.2 望诊

查看有无造成牙合力负担的因素，异常的磨耗，高陡牙尖和深牙合面凹，以及正中牙合、侧方牙合、前伸牙合，有无牙合干扰，功能动度；怀疑有隐裂是可将牙面擦干，涂碘酊，若有隐裂存在，碘液可渗入隐裂内，使裂隙明显，易于确认。

3.3 扪诊

将食指尖端置于牙颈部唇（颊）面与牙龈交界处，平行于牙长轴进行咬合运动。触觉震动大的可表示有早接触点，垂直于牙体牙轴，可比较患牙与相邻牙的震动。

3.4 探诊

探是否有牙周袋，及深浅、部位、形状，根纵裂的牙周袋深而窄，常在受压侧。

3.5 咬诊

咬实物、牙合垫，不同咬量，判断牙合创伤的部位及牙合力作用的方向；咬微热而软的红蜡片，根桩蜡片上的牙齿的印迹厚薄或穿孔点，以确定早接触点的部位；咬脱色纸，根据其在牙面上的蓝迹，表示牙齿咬合的接触关系。

3.6 叩诊

用器械柄扣击牙齿，根据不同方向扣，患者疼痛的反应可以分析牙合创伤力量的方向及牙周损伤的部位，根折侧会显示浊音。通过病史、临床检查、X线表现综合分析，才能对牙齿咬合疾病进行正确的诊断。

4 治疗

咬合病的治疗可分为两部分：其一为对症治疗、咬合板治疗和调整咬合；其二为咬合重建等治疗[12-13]。由于牙合创伤被认为是一个主要的致病因素，因此在治疗中调整咬合是治疗的关键。调整咬合的原则是去除早接触点，高尖陡坡，使集中于个别牙的负担力量分散到邻牙，但不可磨改过多，避免磨改后增加其他牙的创伤；在前牙减小咬合接触面积，在后牙缩小颊舌颈，在牙合面开通溢出沟，减轻咬合力量。调牙合时，首先磨改正中牙合，然后磨改非正中牙合，非必要时，不能磨改功能性牙尖，一般可磨改非功能性牙尖。

创伤性根周膜炎只需调牙合，追踪观察牙髓活力情况，有时创伤根周膜炎X片可显示根尖处有透射区，但活力正常，并非开髓指征，一旦去除创伤因素，可恢复正常。

创伤引起的牙髓病、根尖炎已出现牙髓症状的隐裂牙要进行根管治疗；对于未出现牙髓病变的隐裂牙可用全冠或高嵌体修复；有继发龋者，各洞充填，待无过敏症状时再行冠修复，防止隐裂进一步发展，波及牙周-根尖-牙髓或牙髓-根尖-牙周，甚至冠-根壁裂的可拔除。对牙根折的牙，要参考X线片，观察根折的部位，是否移位，无不可逆牙髓病变可调牙合观察，不一定牙髓治疗，有牙髓炎或根尖炎症状，患根做根管治疗，健根做塑化治疗，并做牙周治疗，断根做截根术。半切除术尽量保存患牙。

综上所述，咬合疾病分为咬合自身疾病和咬合相关疾病两种类型，因此其致病原因可分为自身因素和医源性因素两大类，诊断主要通过问、望、扪、探、咬、扣诊检查，并通过病史、X线表现等综合因素分析，正确诊断牙齿咬合疾病。咬合疾病的治疗可分为两部分:其一为对症治疗、咬合板治疗和调整咬合；其二为咬合重建等治疗，也是主要的治疗方法。

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