腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术治疗消化道溃疡穿孔的疗效分析

冯淞

信阳市中心医院急诊外科，河南信阳 464000

胃十二指肠溃疡急性穿孔发起病急，病情进展快，且症状严重，是急诊外科常见的急腹症之一。若治疗不及时，导致患者严重感染性休克，甚至死亡。目前治疗主要采用手术治疗方法，随着外科腹腔镜技术的不断进步和完善以及医疗器械的更新，腹腔镜手术已经再外科手术中得到广泛应用，近年来腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补术在治疗胃肠疾病中效果显著[1]，并在临床上被广泛应用。该研究对该院2013年1月—2015年7月胃十二指肠溃疡急性穿孔患者采用该手术方式进行治疗，术后辅助内科系统溃疡用药治疗，现报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取该院2013年1月—2015年7月胃十二指肠溃疡急性穿孔患者47例为研究对象，患者中男32例，女15例；年龄27～75岁，平均50.6岁。入院前有胃溃疡病史24例，有消化道症状15例，无症状8例；12 h以内26例，24 h以内12例，48 h以内8例，4 d以内1例。胃溃疡穿孔者24例，十二指肠溃疡穿孔者23例，39例有典型穿孔症状，表现为剧烈腹痛、腹肌紧张、腹部平片示膈下游离气体。8例腹部平片无异常，其中5例既往有胃溃疡病史，广泛腹膜炎表现，腹腔穿刺阳性明确诊断为胃溃疡；3例诊断不明确，疑是胃十二指肠溃疡穿孔行腹腔镜探查术。15例术前体温37.5～39℃，轻度休克2例，3例酸中毒。术前血常规检查白细胞升高超过正常值者15例，20例患者中性粒细胞比例均超过80%。患者均无上腹部手术史。术前经检查无腹腔镜探查手术禁忌证，给予快速补液及纠正休克、酸中毒后，常规给予抗生素抗感染，行腹腔镜探查。

1.2 手术方法

常规胃肠减压，气管插管全身麻醉。患者区仰卧位，头高足低，左倾30，脐窝下缘开放式建立10 mm戳孔作观察孔，建立气腹，压力10～13 mmHg，插入30°腹腔镜，分别于左锁骨中线肋下缘2 cm处置入10 mm穿刺鞘，由锁骨中线肋缘下2 cm置入5 mm穿刺鞘，插入相应器械。套管安装完毕后，进一步探查腹腔明确病变部位后，找到穿孔后，取穿孔周围组织进行冰冻快速病理切片检查以排除癌性穿孔。吸除病变周围脓液及胃十二指肠内容物，再沿胃十二指肠长轴方向，用2-0或者3-0可吸收线纵形修补溃疡穿孔1～3针，距离穿孔边缘1 cm全层间断缝合穿孔，两针间距0.5～1 cm，腔内打结，打结后置一片带蒂游离的大网膜于其上，再打结固定。对病理检查为癌性穿孔无法手术切除者，浆肌层间断缝合加明胶海绵固定。修补后继续吸除腹腔积液和腹腔脓胎，用稀释聚维酮碘液借助冲洗泵反复冲洗腹腔各处，于文氏孔放置引流管。关闭气腹，取出器械，关闭切口。术后给予制酸、禁食、胃肠减压、肠外营养治疗，预防性使用抗生素。患者出院后，继续服用抑酸药物；2个月左右行内镜复查。

1.3 观察指标

记录每位患者手术时间、术后拔除胃管时间、术后下床活动时间以及拔除腹腔引流管时间；观察患者术后并发症发生情况，包括腹腔感染脓肿、肠梗阻、切口感染。

1.4 统计方法

采用SPSS20.0统计学软件进行数据分析，计数资料采用χ2检验，计量资料采用t检验，以P＜0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

全组47例患者均成功行腹腔镜穿孔修补术，手术时间 55～115 min，手术平均时间为（67.7±19.5） min；术后下床活动时间 12～24 h，平均（16.5±5.4）h；术后拔除胃管时间14～24 h，术后拔除胃管平均时为(18±4.3)h；术后患者进流质饮食时间 3～6 d，平均（4.8±1.6）d；拔除腹腔引流管时间为术后 4～6 d，平均（4.7±1.2）d，住院时间 5～9 d，平均住院时间为（6.5±1.6）d。 无漏、切口感染、腹腔感染脓肿形成、肠梗阻及死亡病例。

3 讨论

胃十二指肠溃疡穿孔是上消化道溃疡常见并发症。以往治疗多以大面积胃切除术为主，去除病变部位，达到根治溃疡的的效果，但术后易发生并发症，给患者身心带来痛苦，接受性较低。随着消化性溃疡治疗药物的不断研发更新，药效有了很大发的提高，因大多数患者为无症状性溃疡穿孔，手术治疗以抑制并发症发生为原则，因此不用再进行胃大部分切除。近年来，溃疡穿孔修补术在胃十二指肠溃疡穿孔治疗中的到广泛应用，对控制并发症的发生具有重要作用，是目前治疗胃十二指肠溃疡穿孔的合理选择。

自1990年Mouret等[2]首先报道腹腔镜下胃、十二指肠球部溃疡穿孔修补术以来，我国很多医院也陆续开展了此项手术[3]。随着腹腔镜微创技术的发展和应用，越来越多的具有腹腔镜手术基础的外科医师开始尝试腹腔镜下手术治疗上消化道溃疡穿孔，其具备以下优点：(1)对年老体胖伴有慢性肺病患者，手术损伤小、痛苦少，相应并发症减少；（2）对隐匿性穿孔行腹腔镜探查可明确诊断，避免了盲目开腹[4]；⑶ 手术视野开阔，由于气腹增加了腹腔空间，在腹腔镜引导下广泛冲洗腹腔可充分吸净穿插孔溢出的胃内容物，清除脓苔，最大限度地清除潜在腹腔感染灶，并且对腹内脏器干扰小，术后患者康复快、痛苦轻、肠粘连肠梗阻发生率低[5]；（4）腹部无手术切口，创口小，无需拆线，减少了切口不愈合、腹部切口疝的发生；(5)缩短了住院时间，减少患者的住院费用。

不过在进行腹腔镜下胃十二指肠溃疡穿孔修补手术时，要注意以下问题：⑴ 建立合理的气腹压力：有研究建议腹腔镜气腹压力控制在10～13 mmHg，在麻醉良好情况下尽量低气腹压，避免气腹压力大造成细菌移位和CO2的吸收形成高碳酸血症诱发心律失常[6]；⑵胃穿孔均术中取活检组织送快速冰冻病理化验，再行修补术。对于检出的癌性溃疡穿孔患者，可在腹腔镜下明确病变的部位、累及范围和淋巴结转移情况，必要时中转开腹行根治性手术；⑶对于穿孔较大、组织水肿明显，闭合困难者应用大网膜填塞固定法，用2-0或3-0可吸收线缝合，避免切割组织[7]。⑷ 冲洗完必须放置引流，保持引流通畅，以利观察。进饮食2 d无不适后再拔除腹腔引流管；⑸术后必须用稀释聚维酮碘液借助冲洗泵反复冲洗腹腔各处，减少腹腔细菌的残留术后腹腔脓肿形成[8]；术后给予规范的内科抗溃疡治疗并复查电子胃镜：术后胃镜检查，可以明确溃疡修复情况，胃镜下活检及时判断溃疡性质，幽门螺杆菌的检测，定期检查观察胃粘膜病变和抗溃疡药物治疗的疗效，对于有溃疡恶变及顽固性溃疡药物治疗效果不明显的病例，尽早提供手术指征，可达到更好的治疗效果[9]。

对胃十二指肠急性穿孔的急诊治疗，腹腔镜下胃十二指肠穿孔修补术首选治疗方法，它具有手术视野好、创伤小、腹壁损伤轻、内脏干扰少、腹腔冲洗方便彻底、术后恢复快、住院时间短、并发症少等优点,同时避免了腹壁感染、切口裂开、禁食时间长等传统手术并发症，还有利于探查整个腹腔，避免漏诊、误诊，加之术后配合规范的抗溃疡药物治疗,效果满意，具有很好的临床应用价值，值得推广。

[1]Lau WY,Leow CK.History of perforate duodenal and gastric ulcers[J].word j surg，1997，21(8):890.

[2]Mouret P，Francois Y，Vignal J，et al.Lapraoscopic treatment of perforated peptic ulcer[J].Br JSurg，1990，77：1006.

[3]张启瑜.钱礼腹部外科学[M].北京:人民卫生出版社,2006:166.

[4]Crofts TJ,Park KG,Steele RJ,et al.A randonmized trial of nonopera-tive treatmnent for perforated peptic ulcer[J].N Engl J Med，1989，320:970.

[5]李波，胡三元.腹腔镜治疗胃、十二指肠球部溃疡穿孔的应用体会[J].腹腔镜外科杂志,2003，8（4）：202.

[6]黄志强.腹腔镜外科和外科微创化[J].中国微创外科杂志,2002(2增刊):1.

[7]Clarke HC.History of endoscopic and laparoscopic surgery[J].World JSurg，2001，25(7):967-968.

[8]柯重伟,郑成竹.腹腔镜外科学[M].上海:上海科学技术出版社,2006:46-53.

[9]江涛,周旭坤,李平,等.电视腹腔镜消化道溃疡病穿孔修补术(附17例报告)[J].中国内镜杂志,2006,12(3):268.