急性重症胆管炎患者的护理探讨

邢斌瑜，董芳芳，张维

西安交通大学医学院第一附属医院肝胆外科，陕西西安 710061

急性重症胆管炎（ACST）又称急性梗阻性化脓性胆管炎，多由各种原因成肝内、外胆管急性化脓性本病起病急骤感染和急性完全梗阻而导致，是临床外科一种常见的严重急腹症，该病发病急骤，病情重且进展迅速，并发症多及病死率高等特点，也是导致胆道疾病患者死亡的主要原因[1]。治疗的关键是及时进行手术，解除胆道梗阻，减轻胆道内压力，预防感染性休克的发生[2]。护理人员应做好病情观察，积极配合医生完成术前术后的护理，减少并发症的发生，降低病死率。该院外科ICU 2014年1—12月共收治急性重症胆管炎患者44例，经急诊手术治疗及精心护理，临床效果满意，现将护理体会报告如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料

（1）该组44例患者中，男性24例，女性20例，年龄34～89岁，平均年龄66岁，均符合如下急性胆管炎的诊断标准：①胆道疾病史；②发热或伴寒战；③黄疸；④腹痛；⑤炎症反应证据，包括白细胞计数异常或C反应蛋白升高；⑥肝功能酶学（ALP、GGT、AST、ACT）升高；⑦胆管扩张和/或存在病因（胆管狭窄、结石、内支架等）[3]。按照严重程度，均符合重症胆管炎如下标准：①低血压，需要使用＞5μg/min的多巴胺或任意剂量的多巴酚丁胺；②意识障碍；③氧合指数＜300 mmHg;④凝血酶原时间国际标准化比值＞1.5；⑤少尿（尿量＜17 mL/h),血肌酐＞20 mg/L;⑥血小板＜10×109/L，符合任何一项即可诊断[4]。

（2）临床表现：所有病例均有明显的上腹痛症状，27例有不同程度的高热寒战及皮肤巩膜黄染，20例患者曾有胆道手术史，20例出现神经精神症状，9例有明显的低血压休克表现。③实验室检查:白细胞﹥11×109/L者30例，胆红素﹥100 umol/L者11例。④影像学检查：B超及CT提示有肝内外胆管扩张伴结石者32例，胆管狭窄者6例，合并肿瘤者6例。

1.2 治疗方法

44例患者中42例行手术治疗，29例为开腹手术，其中胆总管切开，T管引流 17例，胆肠吻合术11例，胰十二指肠切除术1例；另外13例行内镜治疗，即免X线下胆道内引流术。2例因病情危重，多器官功能衰竭保守治疗无效自动出院。

1.3 治疗结果

44例患者中，42例经手术治疗后均有效解除了梗阻，控制了感染，治愈出院，2例患者因感染严重，多器官功能衰竭自动出院，平均ICU住院日期6 d。

2 护理要点

2.1 术前护理

2.1.1 心理护理 急性重症胆管炎患者均发病急骤，并且均为急诊入院，难免会产生焦虑，紧张及恐惧，加上医院环境陌生，ICU环境封闭，压抑，无法与亲属见面，对手术预后及病情担心，护理人员应充分了解患者思想活动，通过谈话交流及介绍专业知识及成功案例，使患者卸除思想包袱，释放压力，能够积极配合治疗及护理，该组患者中40例患者均情绪稳定，可配合治疗和护理。

2.1.2 密切观察病情变化 严密监测患者体温、脉搏、呼吸及血压变化，患者有无寒战，倾听患者主诉，观察腹部体征及皮肤黏膜黄染情况，另外还应认真观察患者的意识情况，注意有无烦躁不安，反应迟钝，表情淡漠，甚至昏迷。该组患者中27例有不同程度的高热寒战及皮肤巩膜黄染，20例出现神经精神症状，9例有明显的低血压休克表现。

2.1.3 用药护理 所有怀疑急性胆管炎的患者应尽早使用抗菌药物 （A级推荐），进行胆汁培养和血液培养（B级推荐）[4]。建立两条以上静脉通路，积极补液、抗感染、抗休克，纠正电解质紊乱及酸碱平衡。

2.2 术后护理

2.2.1 常规护理 严密观察病情变化，动态监测患者生命体征、意识、皮肤颜色及温度的变化，严格记录24 h出入量[5]。观察每小时液入量，尿量，遵医嘱继续使用抗生素，做好基础护理，保持口腔及泌尿系的清洁，协助翻身拍背，避免压疮及感染的发生。29例开腹手术患者术后48～72 h患者病情平稳，肛门排气，可指导患者进食少量易消化流食，以低脂、高蛋白、易消化的食物为宜，少量多餐，避免生冷，辛辣等刺激性食物。13例行“免X线下胆道内引流术”的患者术后禁食24～48 h,注意观察病情变化，如症状减轻,腹部体征基本消失,检查血象及肝功有所改善,血清淀粉酶不高，可由清流质过渡到低脂流质，再到低脂少渣半流，以后逐渐过渡到普食。

2.2.2 T管的护理 保持T管引流通畅，避免受压、扭曲、折叠和脱落，严密观察并记录引流出胆汁的颜色、性状和量，下床活动时引流袋应置于切口平面以下的位置，以免胆汁反流引起感染。按无菌原则更换抗反流引流袋1次/周。正常胆汁引流量为500～700 mL/d，质较粘稠，色呈金黄，无脓液，无沉渣，术后48 h由于麻醉与创伤对肝功能损伤，胆汁引流量较少，每天100 mL左右，以后逐渐增至300～500 mL/d，胆汁引流量与颜色反映了病情变化，若为血性引流液提示胆道出血，胆汁变绿提示胆道仍有感染，若胆汁异常稀薄，引流量每天＞1500 mL以上者，提示病人肝功能极差且有水、电解质失衡的可能，或胆汁突然减少，则考虑有无残石堵塞等情况[6]。

2.2.3 并发症的观察 ①肺部感染：全麻后患者呼吸道分泌物增多，卧多动少，再加上患者伤口疼痛，导致肺活量降低，诱发肺部感染。该组患者肺部感染1例，给予气管插管，其余患者经雾化吸入，翻身拍背，指导咳痰后均无并发症发生。②肝功能不全：该组患者发生肝功能不全10例，均出现转氨酶增高，血清胆红素升高，凝血功能异常，经保肝，退黄，降门脉压治疗后9例好转，1例患者发生肝衰竭，经床旁血浆置换后效果不佳自动出院。③肾功能不全：发生肾功能不全多因为感染性休克未得到有效控制或肝衰竭后相继发生。该组患者发生肾功能不全者1例，主要表现为血肌酐、尿素氮升高，进而出现少尿，无尿，给予行床旁血滤治疗后患者肾功能逐渐恢复。④胆瘘腹腔：引流管引流出胆汁样液体，应考虑胆瘘，该组中2例患者发生胆瘘，护理时注意给予半卧位休息，密切观察患者体温及引流液颜色，保持引流通畅，注意腹部体征，合理应用抗生素，以免引起胆汁性腹膜炎发生。

3 讨论

急性重症胆管炎是外科最常见的危重症之一，一旦陷人休克状态，随即便会出现多器官功能衰竭，临床病死率极高.故在围手术期短期内积极的抗休克，抗感染，解除胆道梗阻，降低胆道压力，可以有效改善循环血容量，纠正酸中毒，保证各器官的血液供应。因此，护士要注重早期用药管理，进行积极有效的补液治疗，在抗休克、抗感染治疗的同时，积极完善术前准备，为手术创造时机，提高救治成功率[7]。护理人员除积极配合医生做好各项治疗和术前准备外，还要精心做好术后的护理工作及健康宣教，减少并发症和死亡率的发生，提高治疗护理效果。

[1]林桂海，林嘉瑜，罗育青.急性重症胆管炎的临床治疗体会[J].中国医药指南，2014，12（16）：218-219.

[2]韩玉梅.64例急性重症胆管炎术前术后的护理[J].当代护士，2014 （10）：53-54.

[3]廖代祥.《东京指南》指导 223例急性胆管炎诊治的回顾性分析[J].中华临床医师杂志:电子版,2013（23）：10637-10641.

[4]中华医学会外科学会胆道外科学组.急性胆道系统感染的诊断和治疗指南(2011版）[J].中华消化外科杂志,2011（1）：9-13.

[5]冯梅.急性重症胆管炎患者的围手术期护理体会[J].河南外科学杂志,2013（2）：137-138.

[6]陈碧珍.急性重症胆管炎的围术期护理[J].全科护理,2011，9（27）：2493-2494.

[7]杨福兰.妊娠期急性重症胆管炎的护理[J].实用医药杂志，2012，29（8）：722-723.