浅谈医院物价管理的问题与对策

许冠吾，吴涛

上海市第一人民医院财务处，上海200080

浅谈医院物价管理的问题与对策

许冠吾，吴涛

上海市第一人民医院财务处，上海200080

该研究针对新医改对医院物价管理工作的新要求，从现阶段医院物价遇到的问题进行了分析，同时从医院可行性操作出发，利用制度及信息化技术，从源头上杜绝乱收费行为，使医院的物价管理规范化、科学化、程序化，从而让老百姓关心的“看病难，看病贵”等热点问题得到改善，减少医患矛盾，提高患者满意度。

医院物价；规范化；制度化；程序化

1 医院物价管理面临的问题

1.1 物价收费管理与科室绩效之间的矛盾

在我国，医院属于公益性事业单位，但每年财政拨款仅占医院总收入的4%左右，财政支持力度明显不足，医院处于自负盈亏状态。为增强竞争力，提高知名度，医院通过不断改善就医环境、加强软硬件设施建设等抢占医疗市场，这些医疗成本的增加必须由医院自行买单。为促进医院可持续发展，医院通过开展绩效管理，制定工作目标，以工资为杠杆，调动医务人员的工作积极性，从而提高业务收入[1]。但物价收费管理却在一定程度上阻碍了科室的绩效指标，医院部分科室为追求经济利益而违反物价政策，从而产生了物价收费管理与科室绩效之间的矛盾。

1.2 《医疗服务价格规范》与医疗服务间的各项矛盾

1.2.1 《医疗服务价格规范》与日益增长的劳动力成本间的矛盾医院医疗服务价格偏低，部分项目没有体现出技术和劳动价值。《上海市医疗机构医疗服务项目和价格汇编》于2010年4月10日起全部由“黄本”改为“蓝本”，虽然已经适当提高了临床诊疗、手术等医疗服务价格，但部分项目依然无法体现医疗技术和劳动价值[3]。如：血液透析前动静脉內瘘术，目前三甲医院收费287元，而整个手术需要在手术室完成，并配备医生2人，用时1.5～2 h，287元的收费标准未能体现医生的劳动价值。

1.2.2 《医疗服务价格规范》与医疗规范收费间的矛盾医疗收费规范化导致部分项目成本增加，从而产生其他不规范收费。以PICC为例，根据国家卫生计生委对静脉治疗技术操作规范的要求，PICC穿刺及护理宜用专用护理包，而根据物价规定，所有的护理包均不可收费，医院为收回成本，就可能产生各种不规范收费。

1.2.3 《医疗服务价格规范》与不断更新的医疗服务间的矛盾随着医疗技术的不断发展，各科室积极引进新技术，发展新项目，由于前期论证阶段往往缺少物价部门的参与，无法定价收费。待物价部门参与后，从搜集材料、新技术论证、物价审批再到医保审批，过程十分漫长，最后一些新项目往往得不到审批[2]。因此，部分新技术和新项目就会发生参照收费、乱收费等情况。

1.3 人员紧缺与工作量大之间的矛盾

在目前的医疗环境下，患者更愿意到三甲医院就诊，从而造成三甲医院人满为患，而医院工作人员并没有因此而增加，这就产生了医院工作人员紧缺与工作量大之间的矛盾。譬如，医院财务处在现有的人力之下，唯有培养一岗多能的“多面手”，才能保证工作的正常运行，医院收费窗口轮岗最大的难点便是在结账处。现行的医疗服务价格甚为复杂，光是收费单位就分为“次”、“日”、“小时”等等，更不用说是在特定条件下方可收费的设备等等。况且，一些医院已经不再另设对账复核人员，所有复核都在窗口几分钟解决，每个结账处收费人员每天结账数量均在100人以上。面对大量的窗口排队人员，结账收费窗口人员无法做到对每个患者的所有医嘱均细细过目。

1.4 医嘱项目与收费字典并行所产生的矛盾

收费管理信息系统是传统HIS最核心的功能之一，因此得到了普遍的应用。随着医院向临床诊疗、患者服务、精细管理和决策支持等方面发展，收费管理信息系统已不再是最核心的系统，但它仍然发挥着重要的作用。大多数的医院存在医嘱项目与收费字典共用的模式。以第一人民医院为例，尽管医生录入了医嘱，但有些医嘱并没有真正用于临床诊疗，而主要是用于收费管理。当医嘱与收费不一致时，就会产生收费的不规范。如一般专项护理（口腔）BID/d，此时根据医嘱会产生2次的收费记录，但物价规定只能收取1次，从而导致了重复收费。

2 完善医院物价监督制度

制度的建立自然离不开医院管理层的支持，医院管理层在提倡提高医院经济效益的同时，强调医疗服务收费问题关系到人民群众的切身利益，医院要想在市场竞争中不断发展，就必须做到规范收费，必须明白医院经济效益的提高是建立在提高医疗质量、拓展医疗服务项目、提高医疗服务水平的基础上。医院设置“物价小组”，配备专职物价人员，定时与不定时地对全院的医疗收费行为进行监督和管理，定期深入临床、医技部门、重点环节进行督查，及时了解医院价格管理方面存在的问题，并不断解决与完善。建立责任追究制度，直接与临床、医技科室的绩效相挂钩，达到全院重视、规范收费的效果。

2.1 建立高额预警制度

“高额预警制度”是由财务、医务及护理共同完成的项目，对在院费用较高的患者进行重点关注，财务处将对其费用进行审核，检查是否有错收的行为，医务处则介入其医疗行为。这一制度的实施使医院对最有可能发生物价问题的患者进行了早介入，避免了因错收费而导致的高费用，把问题抑制于萌芽状态。

2.2 建立每月自查制度

将每月物价自查作为物价小组的常规工作，物价小组每月抽调全院出院50%的病例进行复核，以“三单”（医嘱单、报告单及收费清单）是否一致为主要内容，检查是否超标准收费；分解项目，重复收费；扩大范围收费等[4]。通过抽查不断规范和改进，将抽查中存在的问题以《整改通知》的形式发给相关科室，并由科室主任、护士长签字确认，责令科室期限整改，对已通知整改的科室进行跟踪改进，对未整改科室报绩效办进行相应绩效处理。科室对收费问题有疑义也可以书面形式反馈给物价小组，物价小组进行讨论或向上级部门咨询，确保规范收费。

3 利用程序化规范医院物价管理

目前医院物价管理多见于制度上、流程上的管理，通过计算机的手段也仅限于项目数量与单价的自动化，依然需要专人参与医嘱复核，这大大增加了医院的人力成本。本文在不断优化现有物价工作的前提下，通过程序管控、自动化复核这一举措，更有效地规范医院物价工作，这一项目的实施得到了预期良好效果。

3.1 固定费用的管控

根据相关国家政策，所有新建及改造污水处理场均需要采取恶臭废气处理措施。因此，建议在渗沥液新建项目可研及设计阶段充分考虑除臭系统投资及占地要求，必要时可将生物土壤滤池设置在各池顶，以减少工程用地，同时美化环境。

医院固定费用为住院费、诊疗费和护理费，住院费与诊疗费相对固定，可根据患者的床位设定相应的费用，护理费则需要根据患者的情况录入不同等级的护理费。在物价小组对全院医嘱自查时，发现固定费用出错率最高的是护理费。在调整护理费的当天，存在原等级护理费未停止，新等级的护理费又产生重复收取护理费的情况。结账时调整的概率高达50%，而通过程序设定之后，将每天后录入的护理医嘱作为当天的护理费，自动删除长嘱所自动生成的护理费，结账人员只需在结账时一键点击即完成复核。同时上海市物价规定，在监护室产生了监护费，不再收取护理费这一规定，在HIS程序中做了限定。固定费用的管控，使窗口人员的工作效率明显上升，固定费用正确率为100%。

3.2 综合类项目的管控

在物价相关的投诉中，投诉最多的是综合类项目的收费。医院对每位出院患者均提供明细清单，清单上明确标注着单位，患者投诉的往往是很明显的单位数量大于其住院期间的数量。造成这些项目多收的原因往往不是刻意所为，可能只是长嘱未能及时停所致，也可能是医嘱的频次与收费标准不一致，即之前所说的医嘱与收费字典同时存在于HIS字典所致，而这些结果却会导致患者对医院的不信任。利用程序对《医疗服务价格规范》中明确按“日”收费的项目在程序中加以设置[5]，程序在每天24点或按下出院结算按钮后便会自动完成检测，对超出的收费次数进行清理，确保了收费的准确性,也保证了医嘱的正常执行。在程序投入使用后，几乎没有再接到过患者的相关投诉，有效提高了物价收费管理。

3.3 手术费、麻醉费的管控

以第一人民医院为例，医院手术费、麻醉费使用第三方系统导入，在程序的运行当中可能会存在漏收、重复收费的情况，而医院已经不再使用医嘱送至结账处核对的办法，也就无法直观地确认是否已经对该患者收费，在以往的医嘱收费检查中经常会出现漏费及重复收费的情况。

手术费的管控是一项复杂的工程，目前也未看到相关报告，在经过长时间的探讨后，医院决定运用正态分布的原理，对手术费、麻醉费进行管控，取得到了预期效果。

3.4 手术费用管控的基本原理

采样数据可按照病种、收费类别两个层次进行比较。

根据原型系统的说明：采样数据可以根据不同类别进行抽取，例如病种、科室、人员、收费项目基本信息等进行。

设置采样数据的周期，并且采样数据的集中趋势来进行统计，后续需要建立偏差处理机制，即采样数据本身也要建立起预警机制，用于防止采样数据本身的异常。

采样数据后续应由手术系统逐步转移到HIS中，因为有可能由于补收费，造成手术系统与HIS数据不一致、不完整。

根据原型系统的说明：比照数据会产生一定的偏差，这种偏差来源于采样数据有偏振的情况，例如自费类耗材，或者因为某些原因造成的同一手术不同计费方式。这时可以采用两种方案进行调整：①正态分布，如某些数据单向偏振明显（有个别样本明显偏离他样本，可以设定上下限方式剔除），例如动脉造影术。②分类对照：即允许采样数据中划分成不同内容范围，例如手术类，操作类，耗材类等，规定强制比较的类别和补充比较的类别。

程序开发完成后，医院测试了之前所有发生漏账或重复收费的样本，结果显示数据异常。诚然，数据的采集及筛查需要不断完善，测试结果也肯定了此项目的研究，医院将继续关注使用效果，真正做到医院物价复核信息化。

[1]宋海民.加强医院物价管理工作的思考[J].中国社会医学杂志，2012，29（5）：312-314.

[2]李肖惠.新医改形式下医院物价管理工作的问题与对策[J].中国卫生质量管理，2014，21（3）.

[3]武永红.现阶段医院物价管理存在的问题及解决措施[J].行政事业资产与财务：下，2013（7）：162-163.

[4]孟华芳.浅谈加强医院物价管理体系的建设[J].现代商业，2012（6）：116.

[5]蔡欣芸.完善物价管理体系维护医患双方利益[J].中华医院管理杂志，2010（10）：774-775.

Discussing on the Problems and Countermeasures of Hospital Price Management

XU Guan-wu，WU Tao
Shanghai General Hospital Finance Department，Shanghai，200080 China

In this paper,the problem encountered in the hospital price now is analyzed according to the new requirements on the hospital price management work of the new medical reform.At the same time,considering from the feasibility of operation,using the system in hospital,and information technology,to prevent arbitrary charges behavior from the source,and to make the price management in hospital standardized,scientific,procedural.So as to improve the issues people concerned about,such as“Medical treatment is difficult and expensive”,and to reduce conflicts between doctors and patients,and to improve patient satisfaction.

Hospital Price；Standardization；Institutionalization；Routinization

R19

A

1672-5654（2015）03（c）-0148-03

2014-12-24）

许冠吾（1975-），女，上海人，本科，会计师，主要从事医院物价管理。

吴涛（1969-），女，浙江杭州人，本科，高级会计师，主要从事医院财务管理。