剖宫产瘢痕妊娠的高危因素及诊治进展

李 想 庞东眉 鲍银平 张丽颖

哈尔滨医科大学附属第二医院（150086）

剖宫产瘢痕妊娠（CSP）是异位妊娠的一种特殊类型，也是剖宫产的远期严重并发症之一。近年来其发病率随着剖宫产率的不断增长及超声检测技术的提高而日益增加，并且以其发病机制不明确、诊治复杂，并发症多凶险易危及患者生命、损害患者未来生育能力而备受关注。降低剖宫产率及提高CSP的早期诊治能力是减少患者术后并发症，改善预后的关键。

1 发病率及高危因素

1.1 发病率

中国每年约有1600万婴儿出生，报道的剖宫产率为48.9%。如果剖宫产术后CSP的发生率为1／2500，那么中国每年约有3130例CSP患者［1］。这可能与超声检测率提高及剖宫产率增加有关［2］。

1.2 发病机制

目前研究人员假定子宫肌层与瘢痕之间可能存在某种交通，这些通道可能在子宫手术损害底蜕膜时就已形成。由于缺乏底蜕膜将子宫内膜与胎盘绒毛分离，瘢痕妊娠的孕囊完全被子宫肌层包绕，绒毛侵入肌层，甚至穿透子宫肌层导致胎盘植入。另一些人认为孕囊植入于瘢痕之间的裂隙中。目前还不清楚剖宫产的次数，瘢痕的大小、缺陷是否会增加CSP的风险［3］。Osborn等［4］报道72%的 CSP发生在有≥2次的剖腹产手术（CD）的妇女中，切口不完全愈合所形成的不断增大的瘢痕面积为胚胎植入提供了植入位点。

1.3 高危因素

子宫肌层的不完全愈合是CSP的一项高危因素。子宫肌层缺陷多见于剖宫产手术，但瘢痕妊娠也有报道发生在其他子宫手术术后，如清宫术、子宫肌瘤切除术、子宫成形术、宫腔镜检查和手术切除胎盘等［4］。

1.3.1 多次剖宫产史 在接受多次剖宫产手术的妇女中，瘢痕子宫肌层的缺陷率为1.9%～3.8%［3］。

1.3.2 缝合技术 有研究指出开腹子宫肌瘤核出术中单层连续锁边缝合子宫肌层对随后的妊娠是安全的，双层关闭技术是子宫瘢痕不能完美修复的关键因素［5］。然而，完美的修复并不依赖于缝合的层数，而是缝合技术，包括全层的厚度，适当的缝针间距。目前的研究数据尚未对某一特定的关闭技术做出明确推荐［6］。

1.3.3 子宫肌瘤核出术 一项前瞻性研究表明子宫平滑肌瘤假包膜可增加血管的弯曲度，刺激血管形成丰富的侧支循环来促进子宫肌层愈合。腹腔镜子宫肌瘤切除术中使用的双极电凝，不仅损害了子宫肌瘤假包膜，还损害了子宫深部的肌层组织及其血管供应，这将延缓组织的愈合，降低子宫肌层的抗拉强度［5］。因此，腹腔镜手术应避免过度使用高功率电极电凝止血。

2 诊断与危害

如果患者病史、临床表现及血β-人绒毛膜促性腺激素（β-hCG）、超声或者磁共振成像（MRI）等辅助检查阳性，并与子宫峡部妊娠、宫颈妊娠、妊娠滋养细胞疾病、难免流产或者不全流产相鉴别后即可明确诊断。

2.1 辅助检查

如果CSP未在孕早期得到相应的诊治，可能会增加其发生子宫破裂及致命性大出血的风险。因此，早期诊断CSP具有重要意义［5，7］。超声是早期诊断CSP的首要工具，阴式超声的敏感率为86%，阴式与腹式超声相结合可以降低假阳性率［3］。三维阴式超声检查可在CSP妇女平均孕龄7.5周时进行首次诊断。CSP早期的超声诊断标准：①子宫内膜线清晰可见，无孕囊；②宫颈管无孕囊；③矢状图显示孕囊位于子宫下段前壁肌层前次剖宫产切口处；④孕囊与膀胱之间的子宫肌层变薄，肌层厚度＜5mm或者完全缺如；⑤多普勒超声显示囊胚周围的血管信号，脉冲多普勒有助于显示孕囊周围的低阻抗（搏动指数＜1）、高流速（＞20cm／s）、血管阻力指数＜0.5，收缩期与舒张期血流峰比值＜3［5］；⑥孕囊着床处的瘢痕充满缺陷，且孕囊≤8周时呈三角形，＞8周时呈圆形或者椭圆形［8］。由于CSP病灶最大直径、病灶植入瘢痕面积及有／无胎心搏动与手术中出血有密切联系，其中病灶植入瘢痕面积是引起CSP术中出血的独立关键因素，三维阴式彩色多普勒超声可用于手术前评估术中出血量大小［9］。在超声诊断难以下结论时，磁共振成像（MRI）可作为CSP治疗前的补充工具。MRI可以判断CSP的生长形态，更好地评估盆腔结构及膀胱子宫肌层的侵蚀情况，更清晰地显示出孕囊在子宫下段前壁肌层的植入情况，提高术中定位。

2.2 并发症及危害

瘢痕妊娠可以导致一些威胁生命的并发症，如胎盘植入、子宫动静脉畸形、产妇大量出血、子宫破裂等。突发的严重腹痛及阴道流血常常预示着子宫破裂的发生［3］。另外，CSP的并发症因孕囊的生长形态不同而略有变化：①包块型，典型表现是子宫下段肌层薄，缺陷大，孕囊向瘢痕部位的肌层内生长，绒毛侵及子宫肌层，有时甚至超过子宫浆膜层侵犯膀胱，易在孕早期发生子宫破裂及不可控的大出血；②囊胚型，多有完整孕囊，其主要向子宫腔内生长，早期无特殊临床表现，可继续妊娠，但有发生胎盘植入、前置胎盘的风险，及妊娠中晚期和分娩期出现胎盘剥离不全、残留引起致命性大出血，子宫破裂的可能。

3 治疗

目前临床主要的治疗方案为药物保守治疗、介入治疗、手术治疗及联合治疗。

3.1 药物保守治疗

CSP可能比其他形式的异位妊娠有更高的子宫破裂风险，因此需要临床严密随访。由于药物保守治疗会增加包块型CSP严重并发症的发生率，保守治疗效果多不满意［10］，所以此方案主要适用于无子宫破裂风险，无相关药物过敏史，无明显肝肾功能障碍及血液系统方面疾病的囊胚型CSP患者。目前药物治疗方案有：①单独甲氨蝶呤（MTX），相比较于系统性给予 MTX和肌内注射 MTX（50mg／m2）的治疗效果，抽吸囊胚内液后注射 MTX（50 mg）以其全身毒副作用少、局部药物浓度高、降低血清β-hCG幅度大而在临床运用广泛。但因为囊内注射MTX可能会加剧孕囊周围的瘢痕组织的脆弱性，增加子宫破裂或者大出血的风险，有研究表明可将囊内注射MTX的剂量调整为20mg，其余剂量进行臀部肌内注射，可取得同样治疗效果［11］。②肌注MTX联合米非司酮，米非司酮作为一种较强的孕酮拮抗剂，联合MTX治疗具有较好杀胚作用。杨瑞英［12］指出米非司酮+MTX治疗CSP能快速降低血清β-hCG的浓度，促进妊娠囊的吸收消散，成功率90.48%，显著优于单纯MTX的治疗。③天花粉蛋白，国内研究表明肌注天花粉蛋白与MTX在治疗CSP时有同样疗效，尤其是在降低血清孕酮及血清β-hCG方面更有优势，且不良反应少［13-14］。有研究显示在血清β-hCG＜2000mU／ml时首选MTX，否则首选天花粉蛋白［13］。如果在肌内注射天花粉蛋白时采用改良式Z型肌肉注射法配合留置气泡技术，则能更有效的减轻其所引起的局部红肿、疼痛症状［15］。

3.2 手术治疗

包括清宫术、介入手术、腔镜手术、阴式手术及开腹手术等，临床上广泛采用多种治疗方案联合治疗，以在较短时间内取得安全治疗的最大效果。

3.2.1 清宫术 清宫术通过移除妊娠组织可迅速降低血清β-hCG水平，解决阴道不规则出血问题，但因其可能会引起致命性大出血、子宫破裂，甚至损害膀胱，临床多采用联合治疗方案，如药物保守治疗+清宫术、聚桂醇+清宫术及子宫动脉栓塞术（UAE）+清宫术等。建议UAE术后48h内行清宫术，这可能与UAE术后重新建立的侧支循环，瘢痕周围的新生血管网以及新生动脉的不规则扭曲有关。对于清宫术中可能发生的出血问题，止血方法有：①术中宫颈注射生理盐水稀释的垂体后叶素，子宫肌层注射或者持续静脉滴注缩宫素；②使用22号FOLEY氏尿管经宫颈插入膨胀球囊10～30ml压迫宫腔，术后24h取出；③碘伏纱布条填塞宫腔压迫止血；④舌下含服或者阴道后穹窿放置米索前列醇片；⑤如果上述方法止血效果不满意，患者有生育要求且医疗条件允许者可行UAE术，否则可行子宫动脉结扎术或者子宫次全、全切术。

3.2.2 介入手术 ①UAE，适用于血流动力学稳定，无肝肾功能障碍，有强烈生育要求，可承担较高费用的CSP患者，且需要由经验丰富的介入医师进行操作。目前UAE的栓塞物质明胶海绵多在4～6周内吸收，被栓塞的子宫动脉即可重新恢复血供，保留患者生育功能。祁峰等［16］研究发现UAE+MTX灌注术与单独UAE相比较在治愈率、并发症发生率、住院费用等方面无明显差异，但出血风险会有所增加。UAE+清宫术适用于孕龄＜8周、孕囊直径＜6cm的患者；当孕龄≥8周、孕囊直径≥6cm时，因患者子宫体积增大，孕囊周围侧支循环丰富，侵犯子宫肌层深部，可能会阻碍明胶海绵的有效栓塞。有研究显示可尝试微小金属弹簧圈栓塞术后进行开腹探查术［17］。②聚桂醇（聚氧乙烯月桂醇醚），作为一种血管硬化剂，可以使局部病灶硬化、萎缩，从而达到闭合血管、止血的目的，且聚桂醇独具的轻微麻醉作用可以在术中及术后减轻患者的疼痛。目前多在超声引导下经阴道于CSP孕囊及其周围肌层多点注射聚桂醇，直至孕囊周围出现片状或者环形强化区。术后最早可在3h后进行清宫术或者宫腔镜手术，患者创伤小、住院费用低。术前无需特殊胃肠道准备，术后血清β-hCG转阴快，月经恢复正常的时间短，且局部病灶血管硬化栓塞对子宫、卵巢及远处血管影响小，为治疗CSP的新方法，可在基层医院进行推广。主要适用于尚未侵犯至子宫浆膜层及膀胱的包块型CSP［18］。

3.2.3 其他手术 ①宫腔镜手术：多作为保守治疗或者介入术后的辅助治疗方案，通过安全移除宫腔内残留的妊娠组织来解决阴道持续流血的问题。适用于囊胚型CSP。②药物治疗／介入治疗+腹腔镜手术／阴式手术／开腹手术方案：腹腔镜手术、阴式手术及开腹手术均能够楔形切除病灶组织的同时修复子宫肌层缺陷，最大限度地降低术后的复发风险，适用于有强烈生育要求的患者。但这3种术式又各有特点：腹腔镜手术一般用于距离浆膜层＜3mm的包块型CSP患者，有时需在UAE术后进行，花费高，多在高级别的大医院开展。然而，术前应避免探针向宫腔内探入及举宫器的使用，以减少CSP病灶破裂而引起大出血的风险。相比于腹腔镜手术，阴式手术有相同的治疗效果，它经阴道穿过子宫与膀胱的间隙到达子宫峡部瘢痕妊娠处，可有效地避开子宫峡部与膀胱处的粘连，而且可以避免套管针的损伤，减少穿刺所引起的相应风险，仅需传统的设备和阴道手术的一般技能即可在大多数医院以较低的成本进行，住院时间短，安全有效，术后并发症少，疼痛少，出血少。开腹手术的临床术式多为病灶切除术+子宫修复术、子宫次全切除术及子宫全切术。因其会带来术后粘连，增加手术切口的面积，延长住院及恢复时间，同时也可能会增加未来胎盘植入或者增生的风险。一般作为保守治疗无效或者其他治疗措施后出现子宫破裂或者大出血的紧急补救性措施。

4 预防

严格把握剖宫产手术指征，降低剖宫产率对于减少CSP的发病率是必要的。CSP患者的预防应从CD术后开始，告知每一个CD术后出院的患者再次妊娠的时间间隔至少＞6个月，避孕间隔为6个月～2年不等，但是延长避孕间隔并不会降低子宫破裂风险［5］。CD术后妊娠在孕早期也应视为高危妊娠，并尽早进行经阴式三维彩色多普勒超声检查，以确认新孕囊的位置，明确子宫肌层瘢痕厚度。众所周知，持续存在的瘢痕缺陷会影响未来妊娠，但有些患者在手术修复子宫瘢痕后依旧发生CSP，这意味着无任何治疗方案可以保证随后的妊娠安全。由于目前尚无统一的针对CSP患者的治疗方案可供选择，一旦确诊为CSP，应结合患者的情况制定个性化治疗方案，如患者的CSP分型、经济能力、未来生育计划等，尽量降低各种并发症的发生率，改善其预后。

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