刘健教授治疗系统性红斑狼疮经验



·临床研究·

刘健教授治疗系统性红斑狼疮经验

朱福兵1，刘健2，方利1，谈冰1，章平衡1

(1.安徽中医药大学研究生部，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

系统性红斑狼疮(SLE)是由自身免疫介导的严重危害人类健康的弥漫性结缔组织病，其主要病理改变为炎性反应和血管异常[1]。中医古代文献无此病名，从临床症状特点看与“周痹”、“脉痹”“阴阳毒”、“鬼脸疮”、“蝴蝶斑”、“日晒疮”、“蝶疮流注”等有相似之处[2]。如《金匮要略》云：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛”，提出本病有阴毒、阳毒之分。《诸病源候论·赤丹候》:“赤丹者，初发疹起，大者如连钱，小者如麻豆，肉上粟如鸡冠，肌里由风毒之重，故使赤也，亦名茱萸丹。”，其描述与 SLE 的红色丘疹、斑丘疹相似。《疮疡经验全书·鸦埳疮》载:“鸦埳疮者，久中邪热，……发于皮肤之上，相生如钱窍，后烂似鸦埳，日久损伤难治。”与SLE 皮肤血管炎表现极为相似。由于本病中后期累及五脏，属于多脏器病损，又可分属“虚劳”、“水肿”、“悬饮”、“胁痛”、“心悸”、“喘证”、“血证”等不同病证范畴，故又有“温毒发斑”、“热毒发斑”、“阴虚发斑”、“血热发斑”之称。导师刘健教授从事临床多年，一直致力于风湿病的中西医结合治疗，具有丰富的临床经验，其在SLE的治疗方面积累了大量宝贵的临床经验，现撷其菁华介绍如下。

1刘健教授对本病病因病机的认识

1.1SLE的发病基础是禀赋不足，脾肾亏虚中医认为本病起于先天禀赋不足，脾肾亏虚，在情志内伤、劳倦过度、六淫侵袭、阳光暴晒等诱发因素的作用下，导致热毒内盛或瘀血阻络，内侵脏腑而成[3-5]。刘健教授在临床观察到SLE起病虽然常有感受风寒湿邪气病史,但病因决非仅限于风寒湿邪气,多数SLE患者不同程度上具有先天禀赋不足，脾肾亏虚的特点，因此亦认为本病的发生与先天禀赋不足，脾肾亏虚密切相关。《灵枢·百病始生》曰:“风雨寒热，不得虚，邪不能独伤人……此必因虚邪之风，与其身形，两虚相得，乃客其形。”《医宗金鉴·痹病总括》云:“脾虚谓气虚之人病诸痹也”。《素问·四时刺逆从论》亦有:“厥阴有余病阴痹,不足病生热痹。”的论述。这些都说明系统性红斑狼疮发病与体质羸弱有关，证之于现代医学，SLE与遗传的相关性，实为中医禀赋不足，脾肾亏虚体质的现代表述。对于SLE而言，“虚”主要指卫气虚。脾为卫之主，肾为卫之根，卫气虽源于脾胃，而实根于肾。脾肾亏虚，则气血不足，卫外不固，易感受外邪侵袭；脾肾亏虚，则津液运行输布失常，湿聚成痰，血凝为瘀，痰瘀互结；脾肾亏虚，湿浊内生，与风寒湿热等邪气夹杂，使病情繁复难愈。

1.2SLE的病理关键是痰瘀阻络，热毒炽盛系统性红斑狼疮临床症状的确切记载首见于张仲景《金匮要略》，此后，《脉经》、《外台秘要》、《诸病源侯论》、《三因方》、《丹溪手镜》、《医宗金鉴》等著作对阴阳毒都作了精辟论述。自仲景以降，历代医家所述之阴阳毒，其基本病因病机均为感受六淫之毒，外溢肌表，内侵五脏，邪热久羁，无由以泄，血为热搏，留于经络败为紫血[6]。刘健教授据临床实践体会，认为 SLE既曰斑，曰疮，曰毒，曰丹，其为热毒也知，其定性主要为毒(热)邪，其定位主要在血分。“痹者，闭也”，之所以罹患此病，在于患者禀赋不足，脾肾亏虚，亦或是外感风寒湿热之邪所致的痰浊，瘀血等病理产物痹阻脉络，阻碍气血的运行。热毒痰瘀闭阻于血络，则出现皮肤斑疹、溃疡等;流注于肌肉筋骨，则见肌肉、关节酸痛或肿胀;痹合于五脏，轻则气短乏力、纳少便澹、身发寒热，重则心悸胸痹、气短干咳、腰痛、水肿、腹满胁痛、夜寐多惊等。而热毒、痰瘀留恋不去，更加损伤正气，正气亏损，更加重痰浊、瘀血等病理产物的产生，使疾病缠绵难愈。总之本病的病机为本虚标实，以脾肾亏为本，痰瘀阻络，热毒炽盛为病理关键。

2刘健教授对本病辨证论治的特色

SLE病情纷繁复杂，临床表现变化多端，辨证分型复杂，目前尚未统一，临床较常见的有热毒炽盛、阴虚内热、瘀热痹阻、风湿热痹等证型。刘健教授在临床当中，善于抓住疾病的主要矛盾和主要的矛盾方面，据“急则治标，缓则治本”的原则，将SLE分为急性发作期和慢性缓解期，并强调活血化瘀药的应用，注重保护脾胃以及平时的护理调摄，执简驭繁，纲举目张，取得了理想的疗效。

2.1急性发作期以清热解毒为主，同时兼顾健脾化湿SLE急性发作期以壮热不退，皮肤斑疹鲜红，烦渴面赤，口舌生疮，口咽干燥，偶有关节肌肉酸痛，局部肤温高，甚或谵语神昏，小便黄赤，大便秘结，舌质红绛，苔黄或燥，脉滑数或弦数等症状为主要特征。刘健教授结合以上临床表现，治以清热解毒为主。方选清瘟败毒饮、化斑汤等化裁。药用蒲公英、白花蛇舌草、紫花地丁、生石膏、生地黄、知母、赤芍、丹皮、玄参等。若热毒炽盛，壅遏气血，则加水牛角，重用丹皮、赤芍以疏利血热，并仿清营汤轻用金银花、连翘、竹叶一二分“透热转气”，使热邪有外达之机。由于本病以脾肾阴虚为本，除热毒炽盛之外，尚有阴虚内热见证，表现为低热起伏或伴烦躁夜甚、两颧潮红、面颊烘热，盗汗，刘健教授在上方基础上，酌加地骨皮、青蒿、银柴胡、胡黄连，取青蒿鳖甲汤之意，以清阴分伏热。

此期患者多为新病急性发作，病情较为单一，治之较易，若病程日久，只恐热与湿相合，胶结难分。湿为阴邪，其性重浊黏腻，热为阳邪，其性燥烈发扬。二邪相合，无形之热以有形之湿为依附，湿郁则热愈炽，热蒸则湿愈动，遂弥漫于内外表里，充斥于三焦上下。刘健教授从《金匮要略》“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”中得到启示，每于此期病人酌加一二味健脾化湿药物，如白术、茯苓、薏苡仁、藿香、佩兰、白扁豆等，以截断病势，防止湿邪与热毒相合，致使疾病迁延难愈。

2.2慢性缓解期以养阴清热为主，同时注重顾护脾胃SLE慢性缓解期主要表现为低热持续，盗汗，面颧潮红烘热，局部斑疹黯褐，口干咽燥，腰膝酸软，脱发，眼睛干涩或视物模糊，月经不调或闭经，舌质暗红，苔少或光剥，脉细数。刘健教授方用知柏地黄丸或大补阴丸，药有：知母、黄柏、山药、山萸肉、熟地黄、泽泻、牡丹皮、茯苓等，并在此基础上，依据患者的具体症侯舌脉表现，加减用药。兼见气虚者，加党参、麦冬、五味子益气养阴；兼见口眼干涩者，加夏枯草、野菊花、枸杞子清肝明目；兼见口腔溃疡者，加生地黄、生甘草、黄连滋阴降火；脱发明显者，加制首乌、旱莲草、侧柏叶补肾固发；腰膝酸软者，加杜仲、狗脊、川牛膝强筋健骨；盗汗明显者，加黄芪、五倍子、浮小麦固表止汗。

此期患者多为病久体弱者，而且SLE临床治疗过程中所使用的多种免疫抑制药物如环磷酰胺、甲氨蝶呤等及一些抗感染药物常常会引起胃肠道反应，出现湿浊内阻、胃气衰败之象，表现为食欲下降、胃脘痞闷，嗳气连连，甚至呕恶不断、腹泻频频，舌苔厚腻。《景岳全书》曰:“(故)人之自生至老，凡先天之有不足者，但得后天培养之力，则补先天之功，亦可居其强半，此脾胃之气所关于人生者不小”。因此在治疗当中，刘健教授不忘顾护脾胃的调理，常于方中配伍使用白术、茯苓、山楂、炒谷麦芽、建曲、山药、白扁豆、陈皮、薏苡仁、甘草等药，补后天以充养先天，使先天资生有源。

2.3治疗中强调活血化瘀药物的应用刘健教授认为SLE患者无论是在急性发作期还是在慢性缓解期，都存在血瘀因素，雷诺现象、发斑、皮疹、关节疼痛、舌质暗红或有瘀斑，舌下络脉曲张等皆为瘀血痹阻经脉的具体表现。因此活血化瘀法应该贯穿整个SLE治疗过程。但活血化瘀法不是简单的活血化瘀药物的机械堆砌，而应当审证求因，秉持“治病必求于本”的用药理念。因热毒迫血妄行，血液离经而为瘀者，加生地、丹皮、赤芍清泻血分热毒；因真阴暗耗，血液不充，行而缓迟，或热毒之邪煎灼津液，津亏不能载血以行而成瘀者，加生地、麦冬、玄参，意取增液汤以增液行舟；因痹证日久而为瘀血者，加桃仁、红花、鸡血藤活血化瘀，通络止痛；瘀热蕴结日久成血癖者，非一般活血药所能胜任，加鳖甲、全蝎、蜈蚣等有情之品，缓消徵块，即所谓“虫以动血”之义；因郁而为瘀者，加香附子、佛手、郁金、元胡疏肝解郁，行气活血。

3验案举隅

姜某，女，37岁。反复低热，伴周身皮肤斑疹，双手指间、双腕关节肿痛3年，于外院行相关检查，诊断为“系统性红斑狼疮”，予强的松45 mg/d治疗，症状好转。2005年10月20日就诊于我科门诊，当时发热已退，已无明显皮肤斑疹、关节肿痛等症状，精神疲软，注意力不能集中，生活、工作业已受到影响，纳食一般，二便正常，夜寐多梦易醒，烦躁难安，盗汗明显。舌质暗红，苔薄白，脉细。

诊断：中医谓阴阳毒(慢性缓解期)，西医谓系统性红斑狼疮。治则：养阴清热，活血通络，佐以养心安神。

方药：知母15 g,黄柏10 g,生熟地各15 g,山萸肉15 g,地骨皮15 g,川朴15 g,泽泻15 g,夜交藤30 g,酸枣仁20 g,远志20 g,薏苡仁20 g,丹参30 g,生甘草5 g。煎服法：水煎服，每日一剂，早晚分服。另配合：复方芪薏胶囊，每次3粒，3次/d；金乌骨通胶囊,每次3粒，3次/d。

服药2周后，精神明显改善，仍夜寐差，烦躁多梦，盗汗，但较前有所好转，原方酸枣仁、远志各增至30 g，加青蒿、煅龙牡各15 g继予，以加强清热降火、重镇安神之力。药后患者夜寐改善，然白昼活动后汗出明显，前方更添黄芪、浮小麦各30 g，以固表止汗。随证辨治1年后，夜寐转安，精神清爽，自汗、盗汗明显改善。近十年来，患者坚持服用中药治疗，同时内服激素(用量已减至5 mg/d)，现已无不适主诉，能正常生活及工作，病情稳定。

按语：本例患者,病史3年余,病变以反复低热，伴周身皮肤斑疹，双手指间、双腕关节肿痛为主。外院完善相关检查，系统性红斑狼疮诊断明确。就诊时，发热已退，已无明显皮肤斑疹、关节肿痛等症状，纳食一般，二便正常，唯夜寐难安，多梦，烦躁、盗汗明显，精神疲软，注意力不能集中，考虑为阴阳毒慢性缓解期，治以知柏地黄汤加减以养阴清热，活血通络，养心安神。其夜寐难安，多梦，烦躁，盗汗除疾病脾肾亏虚之本外，尚与长时间服用糖皮质激素有关。从中医理论来看，激素属阳热之品，是为壮火，《内经》有“壮火之气衰”“阳胜劫阴”的论述，长期大量使用阳热之品，可导致气津亏耗，出现手足心热、潮热盗汗、口干、烦躁诸症。

刘健教授结合临床实际，认为SLE病情复杂，所涉及的脏腑众多，临证时不能囿于中西门户之见，而应衷中参西，发挥各自优势，采用中西医结合治疗，提出治疗SLE应中医辨证与西医辨病相结合。在急性发作期当以糖皮质激素治疗为主，以便迅速控制病情于既萌之时，同时配合清热解毒、活血化瘀方药以减小激素副作用，顾护正气。当病情进入慢性缓解期，机体内环境紊乱、抵抗力下降则上升为主要矛盾，此时应以中药辨证施治为主，发挥中医药扶正固本、改善体质、调节机体免疫功能的优势，同时逐渐减停糖皮质激素，以避免长期服用糖皮质激素带来的毒副作用和合并症，降低疾病复发的概率。

刘健教授在实际工作中还观察到SLE患者情志不舒、饮食不节者较为多见，中医认为，情志不畅、饮食不节是内伤病的重要致病因素。《素问·上古天真论》曰:“恬淡虚无，真气从之，精神内守，病安从来？”。《中藏经》曰:“痹者，饮食不节，膏梁肥美之所为也”。故除药物治疗外，常嘱咐患者注意心情涵养、控制饮食。精神养生，在于提倡思想宁静，意志平和调顺，保持心境恬静、愉快，切忌思虑过度，而饮食则以清淡、易消化食物为主，避免滋腻肥厚、辛辣刺激之品导致脾胃失和，百病由生。

刘健教授在SLE治疗中擅融益肾、健脾、祛痰、清热、解毒、活血多法于一方，并将中医辨证与西医辨病巧妙地结合，迅速切中病要，有效解决患者痛楚，充分体现了中医“整体观念”和“辨证论治”的精髓。且尊古而不泥古，匠心独运地从“脾胃”着手，认为痹证多表现为关节肿痛变形，且呈缠绵难愈之势，久病必致气血亏虚，《内经》云：“四肢皆禀气于胃”、《证治准绳》曰“脾胃者，气血之父也”，创造性地提出了痹病 “从脾论治”的理论，并于临床取得了满意的疗效。

参考文献

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[2]眭书魁,马秀清,董燕平,等.红斑狼疮的中医病名研究[J].河北中医，2002，24(1):66-67.

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(收稿日期：2014-09-22)

通信作者：刘健，主任医师，教授，博士生导师，Email:liujiana hzy@126.com

作者简介：朱福兵,硕士在读，Email:1017659972@qq.com

基金项目：国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省科技厅科研计划(09-020304046)；安徽省卫生中医药科研项目(2009zy05)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省组实验室建设项目(科条[2008]105号)；安徽省中医药大学科技创新团队项目(2010TD105)

中图分类号：R593.24

文献标识码：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.031