刘健中医治疗强直性脊柱炎并发目赤经验



·临床研究·

刘健中医治疗强直性脊柱炎并发目赤经验

方利，刘健2，章平衡1，谈冰1，朱福兵1

(1.安徽中医药大学，合肥 230038；2.安徽中医药大学第一附属医院风湿科)

强直性脊柱炎(AS)是一种主要侵犯骶髂关节、脊柱和外周关节的慢性、进行性疾病，其特征性病理变化为肌腱、韧带附着点炎症，常引起纤维性和骨性强直。主要累及青年男性，起病隐匿，病程长，缠绵难愈，误诊率及致残率很高，严重影响患者的生活质量[1]。AS属祖国医学“痹证”范畴，古人称之为“龟背风”“竹节风”“骨痹”“肾痹”等，证见腰骶、腰背疼痛，俯仰不利，背部发僵，甚者脊背僵直、畸形。

AS病变并不局限于关节,常可累及全身各个系统,伴有多种关节外表现，30%~40%AS患者可并发虹膜炎，且病程越长越易发生[2]，现代研究发现在强直性脊柱炎患者中约25%并发急性前葡萄膜炎[3]。虹膜炎即睫状体炎或前葡萄膜炎，常急性发作,一般持续1个月，80%患者易复发,主要症状有眼痛、畏光、流泪、视物模糊等，还可见瞳孔缩小、睫状充血、虹膜水肿、房水混浊、细小的角膜后沉着物等[4-5]。根据其发病特点及症状，中医学将其归属于“目赤”范畴，多因外感风热时邪，侵袭目窍，郁而不宣；或因肝胆火盛，循经上扰，以致经脉闭阻，血壅气滞，发为目赤，证见目赤肿痛，羞明，流泪等症[6]。

刘健教授多年从事于强直性脊柱炎治疗和研究[7-22]，对强直性脊柱炎并发目赤的治疗方面积累了大量宝贵的临床经验，现撷其菁华介绍如下。

1病因病机

1.1肾虚为其本《备急千金要方》曰：“腰背痛者皆是肾气虚弱”，《医学入门》曰：“腰痛新久总肾虚”，《景岳全书·杂证谟》曰：“腰痛证凡悠悠戚戚，屡发不止者，肾之虚也。”中医理论认为肾为先天之本，肾主骨生髓，肾精亏损，不能濡养督脉，不荣则痛，故肾虚髓空是痹证发病的内因。肾乃一身阴阳之主，肾虚则正气不足，卫外不固，则易感受风、寒、湿、燥、火等外邪，痹证易并发目赤；痹证日久，耗伤气血，损及内脏，肝肾阴亏，虚火上炎，伤及瞳神，可兼目赤。导师刘健教授认为先天不足,肾精亏虚为其发病根本。

1.2风、寒、湿、瘀等外邪为其标《素问·痹论》：“风寒湿三气杂至，合而为痹也。”《诸病源候论》载：“若虚则受风，风寒搏于脊普之筋，冷则挛急，故令背偻。”《类证治裁》曰：“多因先天肾气衰薄，阴寒凝聚于腰膝”。《医学心悟》指出： “腰痛有风、有寒、有湿、有热、有瘀血、有气滞、有痰饮，皆标也，肾虚其本也。”故风、寒、湿、热等邪是痹证发生的外因。《审视瑶函·运气原证》云：“大要有三∶一曰风助火郁于上。……初之气，阳气布，风乃行，寒气时至，气郁于上而热。目赤。……二曰火胜，二之气，候乃大温，其病气拂于上，目赤。三曰燥邪伤肝，三之气，岁金太过，燥气流行。……燥气下临，肝气上从，胁痛而目赤。”可见风、寒、热等外感时邪，侵袭人体，循经上扰而目赤肿痛；痹证日久，郁而化热，风湿与热搏结于内，上犯于目，并见目赤。《圣济总录·目赤肿痛》曰：“目赤肿痛者，以心肺壅滞，积热不散，风邪毒瓦斯，干于足厥阴之经，风热交作，上攻于目及两睑间，故其色赤肿痛”故痹阻经脉，血气壅滞，亦可发为目赤。

2治疗原则

强直性脊柱炎合并目赤者，多为风寒夹热、湿热壅盛、阴虚火旺、肾虚瘀血等虚实夹杂之证，当以补泻兼施、寒热并用、滋阴清热为治疗的根本大法。

2.1祛风除湿清热风寒湿邪乘虚侵袭人体，临床以肢节重着、游走性疼痛、怕风怕冷为主症,治当健脾利湿，常用独活、威灵仙、秦艽、防己、白芷、防风、豨莶草、野菊花、密蒙花、蔓荆子、藿香、佩兰、厚朴、砂仁等药。

2.2清热泻火，健脾利湿痹证日久，郁而化热，证见关节肿痛，目赤，口干口渴，大便干，小便黄等热证，治当清热利湿，常用药物:大黄、黄芩、黄连、黄柏、蒲公英、紫花地丁、石膏、知母、栀子、夏枯草、野菊花、丹皮、赤芍、黄芪、薏苡仁、茯苓、猪苓、泽泻等药。

2.3滋阴清热，补益肝肾病久不愈，气血不足，肝肾阴虚，虚火上炎，则见虚烦，手足心热，舌燥咽干，舌质红，脉细数等症，治当滋阴清热，常用药物：青蒿、地骨皮、银柴胡、桑寄生、狗脊、当归、熟地、白芍等药。

2.4活血化瘀，通络除痹风寒湿邪侵袭机体，阻滞经络，气血痹阻不通，不通则痛，可见关节疼痛或刺痛，拒按，夜间加重，翻身困难，俯仰不利，目赤疼痛，眼睛浑浊，舌暗红或有瘀点瘀斑等证，治当多用活血化瘀，通络除痹，常用药物：川芎、郁金、姜黄、丹参、桃仁、红花、牛膝、鸡血藤等药。

3辨证论治

3.1风湿夹热证主证：腰骶、腰背酸痛，痛连颈项，背冷恶寒，得热痛减，肢节游走性疼痛，晨起腰骶、颈项僵痛，活动不利，目赤，畏光流泪，抱轮红赤，舌红苔薄，脉弦数。

治法：祛风除湿清热。

方药：羌活胜湿汤合二妙散加味化裁。

常用药物：羌活、独活、黄柏、防己、防风、威灵仙、当归、牛膝、秦艽、连翘、川芎、蔓荆子、野菊花、蒲公英。

3.2湿热壅盛证主证：腰骶、颈、背、腰疼痛，俯仰不利，晨僵，四肢关节肿痛热甚，肢体沉重，目赤肿痛，眼眵多，口干口渴，或有发热，大便溲，小便黄，舌红，苔黄或厚腻，脉滑数。

治法：清热利湿，通络止痛。

方药：当归拈痛汤合白虎汤化裁。

常用药物：黄芩、羌活、猪苓、泽泻、苍术、白术、知母、当归、石膏、大黄、蒲公英、紫花地丁、豨莶草、川芎、甘草。

3.3阴虚火旺证主证：腰、髋部酸着重滞，脊柱强直、畸形、活动障碍，形体消瘦，目红赤较轻或不红而时痛，眼内干涩不舒，虚烦不眠，手足心热，舌燥咽干，舌质红，脉细数。

治法：滋阴降火，养肝明目。

方药：知柏地黄丸合清骨散化裁。

常用药物：知母、黄柏、山药、生地、丹皮、青蒿、地骨皮、银柴胡、秦艽、鳖甲、薏苡仁、茯苓、陈皮、麦冬、枸杞子、杜仲、牛膝、狗脊、丹参、甘草。

3.4肾虚血瘀证主证：腰骶、颈、背、腰疼痛或刺痛，夜间加重，筋骨乏力，隐痛绵绵，翻身困难，俯仰不利，目赤疼痛，拒按，眼睛浑浊，舌暗红或有瘀点瘀斑，苔白腻，脉涩或弦数。

治法：补肾强督，活血通络。

方药：身痛逐瘀汤合六味地黄丸化裁。

常用药物：羌活、秦艽、川芎、桃仁、红花、当归、牛膝、山药、薏苡仁、半夏、丹参、姜黄、蒲公英、紫花地丁、泽泻、豨莶草、鸡血藤、黄精、黄芪、甘草。

4案例举偶

男，45岁，强直性脊柱炎14年余，目赤肿痛1月余，于2013年10月初次就诊。刻下：腰骶、颈、背、腰疼痛，目赤疼痛，眼内干涩不舒，手足心热，口干苦，夜间疼痛明显，咽痛，低热，大便干，舌红苔薄，脉细。

西医诊断：强直性脊柱炎合并目赤，中医诊断：痹证 (阴虚火旺证)。

治法：滋阴清热，补肾强督。

方药：知柏地黄丸合清骨散化裁。

药物组成： 知母10 g，黄柏6 g，山药10 g，薏苡仁10 g，茯苓10 g，黄芩10 g，杜仲10 g，青蒿10 g，地骨皮10 g，银柴胡6 g，夏枯草10 g，生大黄6 g，陈皮6 g，甘草3 g。3剂，水煎服，日1剂。

二诊腰骶、颈、背、腰疼痛症状好转，目红赤稍好转，目仍时痛，小便黄，大便干，拟上方加蒲公英10 g 丹参10 g野菊花10 g，继服7剂。

三诊患者腰骶、颈、背、腰疼痛症状好转，目赤，痛连眉梢，偶有胸闷，小便黄，大便干，拟上方加枳实6 g 川厚朴6 g 川芎6 g 白芷6 g，继服7剂。

后随证加减：热甚加蒲公英、野菊花；夜寐欠安加夜交藤、酸枣仁等。继服1月，随访至今，患者腰骶、颈、背、腰疼痛已不显，无目赤、干涩不舒等症。

按语：本例患者痹证日久，缠绵不愈，耗伤气血，肝肾阴虚，阴虚火旺，虚火上炎，循经上扰，而致目赤疼痛，干涩不舒，小便黄，大便干等症。但本病多属寒热夹杂，刘健教授认为治疗应当抓住本病基本病机，以补肾为主，又佐以滋阴清热、活血通络之品，则正气存内，“邪不可干”，并嘱患者注意用眼勿疲劳，多休息，少食或不食肥甘厚味，宜多食瓜果蔬菜等清润之晶，以助清利头目，防疾病反复。

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(收稿日期：2014-07-09)

中图分类号：R593.23

文献标识码：B

DOI:10.3969/J.issn.1672-6790.2015.01.030

通信作者：刘健，主任医师，教授，博士生导师，Email:liujianahzy@126.com

作者简介：方利，硕士在读，Email:funny881216@163.com

基金项目：国家自然科学基金(81173211)；国家中医药重点学科中医痹病学建设项目(国中医药发[2009]30号)；安徽省科技厅科研计划(09-020304046)；安徽省卫生中医药科研项目(2009zy05)；安徽现代中医内科应用基础与开发研究省级实验室建设项目(科条[2008]105号)；安徽省中医药大学科技创新团队项目(2010TD105)