手术治疗96例跟骨骨折的体会

徐健 董涛266100青岛市第八人民医院骨科

手术治疗96例跟骨骨折的体会

徐健 董涛
266100青岛市第八人民医院骨科

目的：探讨跟骨骨折手术的疗效与注意事项。方法：收治跟骨骨折患者96例，均采用切开复位内固定治疗。结果：术后切口Ⅰ期愈合84例，12例出现切口皮肤部分坏死、钢板外露。患者均获随访，远期随访骨折均愈合。临床疗效优良86例，优良率89.58％。结论：累及关节面的跟骨骨折合理进行切开复位内固定手术治疗可获得满意的临床疗效。

跟骨；骨折；手术治疗

跟骨骨折是足部的常见损伤，青壮年多发。尽管很多学者为改善治疗效果做了大量工作，但跟骨骨折特别是关节内骨折的治疗效果一直不能令人满意，至今仍没有一种大家都能认可的治疗方法[1]。现就将我院2006年1月-2013年12月跟骨骨折96例手术病例进行回顾分析，报告如下。

资料与方法

2008年1月-2013年12月收治跟骨骨折患者96例，男86例，女10例，年龄24～54岁，平均31.4岁；均为高处坠落伤，根据Sanders分类，Ⅱ型41例，Ⅲ型37例，Ⅳ型18例。

手术方法：患者取侧卧位，选用外侧L形切口，从骨膜下剥离皮瓣，显露距下关节和跟骰关节；掀开外侧壁，复位关节面，尽量恢复Bolher角和Gissane角，如压缩骨折严重，给予植骨；最后复位外侧壁后用钢板螺钉给予固定，并留置负压引流管，螺钉尽可能穿透2层皮质或远端固定于载距突皮质上。

围手术期处理：所有患者伤后7～10 d后待患足消肿后再行手术治疗，术前2 h及术后48 h内使用第二代头孢预防感染。

术后患足加压包扎不少于12 h，48 h内根据引流情况拔出引流负压引流管，切口2周拆线，8～12周后拄拐部分负重下地活动，1年后取出内固定物。

结果

96例术后切口Ⅰ期愈合84例，12例出现切口皮肤部分坏死钢板外露。坏死切口常规清洁换药，术后2个月取出内固定物，切口均慢慢愈合，无切口感染病例。患者均获随访1～13个月，平均10.5个月，远期随访骨折均愈合。临床疗效按Maryland足部评分系统（Maryland foot score）评定，优良86例，优良率89.58％。骨折愈合时间10～16周，平均（11.8±1.8）周。

讨论

跟骨骨折多累及关节面，而一直以来人们认为关节内的骨折如果关节面不平整，移位超过3mm就应手术治疗。Gavlik等认为[2]，患者术后足踝部不适感主要与距下关节面的不平整有关。张铁良等研究也显示后关节面即使有1～2 mm的轻微不平整都将引起距下关节负重特点的显著改变[3]。Thordarson和Krieger的研究认为[4]，波及距下关节的跟骨骨折手术治疗比非手术治疗伤后距下关节负重活动后的疼痛发生率明显降低。因此有学者认为[5]，目前ORIF的手术指征：①关节内骨折并相关关节移位＞1 mm；②关节外骨折引起较大的位置异常、短缩和跟骨增宽（外翻＞10°或内翻＞5°）合并或不合并周围软组织损伤，且经保守治疗和撬拨复位无效的情况。总之，跟骨骨折的手术目的是恢复跟骨的高度、宽度以及关节面的完整，减少并发症的发生，恢复足踝关节的功能。手术采用跟骨撬拨的方式恢复Bolher角和Gissane角，直视下恢复关节面的平整操作并不复杂，只是在中距关节面如果有塌陷移位的情况下需将外侧壁掀起才能直视。

跟骨内松质骨丰富，血运良好，骨折后多能愈合，常见严重并发症为L形皮瓣边缘坏死，钢板外露，甚至会出现感染，发生骨髓炎。有文献报道浅表感染达10％～27％，深部感染达1.3％～2.5％，跟骨外侧皮肤软组织血运主要由L形行走的跟骨外侧动脉供应[6～8]，下方足底部的皮肤软组织血运则有足底外侧动脉供给，因此底部切口应尽量沿二者皮肤边缘切开，拐角处应成弧形，避免锐角，不做皮下逐层分离，直接骨膜下锐性剥离皮瓣，避免使用电刀，充分止血，这样既有利于跟骨暴露又保护皮瓣血运。术中避免钳夹或牵连皮瓣，可采用传统的3根克氏针分别钻入腓骨、距骨、和骰骨后向上弯曲扩大显露跟骨。术后无张力缝合，留置负压引流，切口加压包扎都能有助于切口良好愈合，减少因渗血引起的皮缘坏死。术中合理恢复足弓角度，纠正跟骨内翻，恢复外侧壁支持作用，都可减少跟骨外侧皮瓣承受的内侧压力，减少切口张力有助于软组织愈合。合理选择手术时机也是避免皮瓣坏死的重要方面。Sanders等认为[9]，理想的手术时机约在伤后7～14 d左右，待软组织消肿后皮肤出现皮纹或皱褶后。本院96例手术当中有12例出现皮缘坏死，均与患足消肿不理想有关。

因此合理选择手术时机，严格规范操作，正确围手术期处理就能提高跟骨骨折的手术疗效，减少并发症发生。

[1]王亦璁，刘沂，姜保国，等.骨与关节损伤[M].北京：人民卫生出版社，2007：1544.

[2]Gavlik JM，Rammelt S，Zwipp H.Percutaneous，arthroscopically assisted osteosynthesis of calcaneus fractures[J].Arch Orthop Trauma Surg，2002，122（8）：424.

[3]张铁良，于建华.跟骨关节内骨折[J].中华骨科杂志，2000，20（2）：117.

[4]Thordarson DB，Krieger LE.Operative vs.nonoperative treatmentofintra-articular fractures of the calcaneus：aprospective randomized trial[J].Foot Ankle Iht，1996，17（1）：2-9.

[5]Hans Z，Stefan R，Sven B.Calcaneal fractures-open reduction and internalfixation（ORIF）[J].Injury，Int J Care Injured，2004，35：46-54.

[6]Herscovici DJ，Widmaier J，Scaduto JM，et al.Operative treatment of calcaneal fractures in elderly patients[J].J Bone Joint Surg（Am），2005，87：1260.

[7]Stephenson JR.Surgical treatment of displaced intraarticular fracture of the calcaneus：A combined lateral and medial approach [J].Clin Orthop，1993，290：68.

[8]Stromsoe K，Mork E，Hem ES.Open reduction and internal fixation in 46 displaced intraarticular calcaneal fractures[J].Injury，1998，29：313.

[9]Sanders R，Gregory P.Operative treatment of intraarticular fracture of the calcaneus[J].Orthop Clin North Am，1995，26（2）：203-214.

Experience of surgical treatment for 96 cases with calcaneal fractures

Xu Jian，Dong Tao
Department of Orthopedics，the Eighth People's Hospital of Qingdao City 266100

Objective：To discuss the curative effect and the precautions of the treatment for patients with calcaneal fracture.Methods：96 patients with calcaneal fracture were selected，all patients were treated with open reduction and internal fixation.Results：In 96 patients，84 patients healed by first intention，12 cases of skin necrosis of incision and exposed plate.All patients were followed up，and all of them with fractures healed for long-term follow up.The clinical effect was excellent and good in 86 cases，the excellent and good rate was 89.65％.Conclusion：Patients with calcaneus fracture involving the articular surface treated by reasonable open reduction and internal fixation can obtain satisfactory clinical curative effect.

Calcaneus；Fracture；Surgical treatment

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.31