门诊不合理用药调查分析

瞿江 谢燕萍 沈海平314107浙江省嘉善县干窑卫生院

门诊不合理用药调查分析

瞿江 谢燕萍 沈海平
314107浙江省嘉善县干窑卫生院

目的：了解门诊处方不合理用药情况及分析原因，提出解决不合理用药措施。方法：统计门诊处方20 000张不合理用药情况。结果：门诊不合理用药处方800张（4％），抗菌药物使用率40.26％，抗菌药物不合理应用占不合理用药处方的80％，主要表现为不适当的合并用药、用法不当等。结论：门诊处方用药合理性逐步提高，但不合理用药现象仍较严重。医师和药师应加强业务知识学习，不断提高合理用药水平。

门诊；不合理用药；抗菌药物

资料与方法

随机抽取2013年1-10月门诊处方20 000张，针对抗菌药物的使用情况、联合用药、不适当的合并用药等方面进行分析。

结果

20 000张门诊处方合格率96％，使用抗菌药物处方8 052张，使用率40.26％，不合理用药处方800张（4％）。不合理应用抗菌药物处方640张，占不合理用药处方的80％；用法用量不合理4040张，占不合理处方的50％；不合理配伍128张，占不合理处方数的16％；不适当的合并用药112张，占不合理处方数的14％；联合用药产生拮抗作用、不良反应80张，占不合理用药处方数的10％；选用药物不当40张，占不合理处方数的5％。

不合理用药分析

不适当的合并用药：①头孢氨苄+阿莫西林：两药均属β-内酰胺类杀菌剂，作用机制相同。②西沙必利+吗丁啉：西沙必利胃肠动力药，吗丁啉为胃动力药，作用机制相同。③硝苯地平+非洛地平缓释片：二药都是二氢吡啶类钙离子拮抗剂，竞争同一作用部位，无协同作用。④西米替丁+胃舒平：西米替丁为H2受体拮抗剂，能明显抑制食物、组胺或五肽胃泌素等刺激引起的胃酸分泌，并使其酸度降低。氢氧化铝作用机制为中和胃酸，并在溃疡面形成凝胶性保护膜起机械保护作用。二者联用，后者可以减少前者的吸收20％～30％，使西米替丁的血药浓度下降，疗效降低。若H2受体拮抗剂必须与抗酸剂合用，两者至少间隔1 h服用。

药物联合不良反应增加：①异烟肼+利福平+乙胺丁醇+消炎痛：异烟肼、利福平、乙胺丁醇均为抗结核病的一线药物，常规为2种抗结核药合用可以提高疗效，延缓细菌产生耐药性，延长药物的疗效期。但应注意：异烟肼、利福平均有肝脏损害作用，异烟肼的黄疸发生率0.1％～1％，利福平致混合型黄疸的发生率可达5％～7％[1]，且利福平可使异烟肼加快乙酰化，加重肝毒性，所以两药合用，应注意对肝脏损害相加的不良反应，而本处方再加上亦具肝功损害的消炎痛。可见在选择药物联用时，应考虑到药物的不良反应，以避免不应该的药源性疾病的发生。②红霉素+阿司匹林：两药均有一定的耳毒性，各自使用时毒性不显著（阿司匹林可偶致耳鸣），联合应用则毒性增强，以致耳鸣、听觉减弱等。③氯丙嗪+苯海索：较大剂量的氯丙嗪用于精神病治疗常可引起锥体外系反应（不良反应）。苯海索具有中枢抗胆碱作用，可减轻锥体外反应，氯丙嗪也具有一定的抗胆碱作用。联合应用时可显示较强的外周抗胆碱作用，不利于治疗。

药物配伍产生拮抗作用：①阿司匹林+消炎痛：阿司匹林与消炎痛同属非甾体抗炎药，均通过抑制前列腺素合成酶而产生解热、镇痛及消炎作用。两药合用，阿司匹林通过竞争性拮抗作用抑制消炎痛的吸收，使血药浓度明显降低[2]，所以两药不宜联用。②心痛定+葡萄糖酸钙：心痛定属二氢吡啶类钙拮抗剂，它通过与钙通道外侧的二氢吡啶受体结合而减少通道开放数，从而钙内流减少而

发挥其药理作用。与钙剂合用，属于药理作用拮抗的不合理联用。

用法用量不合理：β-内酰胺抗生素静脉滴注，1次/d，不符合该类药物的使用原则。首先，该类药物半衰期很短。其次，该类药物为时间依赖型抗菌药物，杀菌效力与维持有效血药浓度的时间成正比。因此，应将每天的量分成2次给药，以确保用药疗效。

选用药物不当：①未成年患者选用喹诺酮类抗生素：可致软组织损伤，＜18岁患者应避免使用。②孕妇选用阿司匹林：阿司匹林可引起过期妊娠、产程延长和产生出血，服用对乙酰氨基酚则无不良影响，故孕妇需用解热镇痛药时可选用对乙酰基酚。

药师未向患者交待正确的用药方法：例如，抗酸药、胃肠痉挛药多数在饭前服用效果好；有的药物如驱虫药，要求在半空腹或空腹时服下。若在饭后服就难以达到治疗目的，故一定向患者交待清楚。

对治疗指数窄的药物，更应主意药物间的相互作用：氨茶碱、地高辛均为治疗指数窄的药物，其治疗量与中度量接近，且药物在体内过程的个体差异大，药物在体内相互作用所引起的血药浓度的升高可致死亡。①西米替丁+氨茶碱：西米替丁为肝脏微粒体酶的抑制剂，氨茶碱80％～90％在体内被肝脏代谢，两药合用，前者可抑制后者的去甲基代谢，使氨茶碱的清除率降低20％～30％，半衰期延长，血药浓度升高，所以两药合用，必须注意调整氨茶碱的给药剂量，并检测茶碱的血药浓度。②硝苯吡啶+地高辛：地高辛治疗量与中毒量接近，口服吸收率50％～85％，个体差异大，硝苯吡啶可使地高辛血药浓度轻度增高，两药联用应注意。③开博通+地高辛：两药合用对充血性心力衰竭患者，洋地黄中毒发生率明显增加。据报道[3]，口服地高辛的心衰患者加用治疗量的开博通2周后血清地高辛浓度增加1.57倍，但这与开博通的剂量大小无关。两药长期合用的心衰患者，发现地高辛清除率明显下降。所以两药合用，需调整地高辛的剂量，避免洋地黄中毒。

讨论

通过分析发现：①抗菌药物不合理应用约占不合理处方数80％。说明门诊不合理用药主要以抗菌药物为主。②联合用药存在的问题较多，包括不适当的合并用药、配伍不合理等方面。同时，联合用药也增加了药物不良反应的发生率。据报道[4]，联合使用5种以下药物时，不良反应发生率4.2％，20种以上时，不良反应的发生率为45％。说明门诊医生应尽量减少联合用药的品种及种类。③门诊医生对药物基本知识掌握不牢，对药物的药理学及药动学特性缺乏了解，也是造成不合适用药的主要原因。不合理用药的后果极为严重，医务人员要努力精通业务，通晓药理及有关知识，全面掌握药物的治疗作用和不良反应及药物间的相互作用等，慎重、准确地使用药物，确保用药安全有效。④药房调剂窗口应配备业务素质过硬的药师。按规定[5]，调剂处方时，药学专业技术人员应当对处方用药适宜性进行审核，及时纠正不合理用药。但多数药师的专业水平达不到这一要求。说明药师的业务素质亟待提高。⑤对于治疗指数窄的药物，一方面要适当调整剂量，并告诉患者密切观察服药后的反应；另一方面在有条件情况下必须检测这些药物在体内的血药浓度，以保证安全。

[1]陈新谦，金有豫.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，1992：39.

[2]李家泰.临床药理学[M].北京：人民卫生出版社，1991：59.

[3]田海明.巯甲丙脯酸与其他心血管药物的联合应用[J].中国医院药理学杂志，1991，（11）：24.

[4]陈新谦，金有豫，汤光.新编药物学[M].北京：人民卫生出版社，2004：38.

[5] 中华人民共和国卫生部.处方管理办法（试行），2004：269.

Analysis of unreasonable prescription in outpatient clinic

Qu Jiang，Xie Yanping，Shen Haiping
Ganyao Hospital of Jiashan County，Zhejiang Province 314107

Objective：To understand the situation of unreasonable prescription in outpatient clinic and analyze the reason and put forward the measures to solve the unreasonable prescription.Methods：The situation of unreasonable prescription was counted through 20 000 pieces of outpatient prescription.Results：There were 800 pieces of unreasonable prescription in outpatient clinic（4％）.The application rate of antimicrobial agents was 40.26％.The application of antimicrobial agents accounted for 80％of unreasonable prescription and the main show were improper drug combination，improper usage and etc.Conclusion：The reasonable prescription in outpatient clinic of hospital increased gradually，but the situation of unreasonable prescription was still more serious.The physicians and pharmacists should strengthen the business knowledge learning and improve the level of reasonable prescription constantly.

Outpatient clinic；Unreasonable prescription；Antimicrobial agents

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.21.8