四肢骨折术后“难取钢板及打滑螺钉”取出技巧

王鹏飞 张志伟 吴静 杜威 王广东

466000河南省周口协和骨科医院创伤骨二科

四肢骨折术后“难取钢板及打滑螺钉”取出技巧

王鹏飞 张志伟 吴静 杜威 王广东

466000河南省周口协和骨科医院创伤骨二科

目的：探讨四肢骨折术后“难取钢板及打滑螺钉”的取出技巧。方法：2004年8月-2014年8月收治“难取钢板及打滑螺钉”取出后患者32例，回顾性分析病例资料，总结经验与技巧。结果：32例难取钢板及打滑螺钉经过多种取出工具结合取出技巧，均成功将钢板、螺钉完全取出，无一例再骨折发生，取出成功率100%。结论：内固定材质的不同、内固定材料在体内留置的时间、取内固定的专用工具、术者的经验等都是决定内固定钢板及螺钉是否能够顺取出的因素，优越的骨科工具加上丰富的取打滑螺钉技巧是手术成功的保证。

专业工具；经验；技巧；滑钉

骨科医师经常会遇到取钢板内固定的患者，这种病例在临床工作中是常常遇到的，同时也会遇到“难取钢板及打滑螺钉[1]”的病例，一旦遇到这种病例骨科医师都很头痛，尤其是低年资医师更是束手无策。如果您掌握了取内固定技巧，尤其掌握了取“打滑螺钉”的技巧和经验[2]，那就大大提高了内固定取出的成功率。

资料与方法

2004年8月-2014年8月收治“难取钢板及打滑螺钉”取出后患者32例，男22例，女10例。年龄6～63岁，平均年龄34.5岁。患者均为四肢骨折，均为骨折钢板、螺钉内固定术后，均为“难取钢板及打滑螺钉”。根据骨折部位分为：上肢10例，下肢22例；肱骨干3例，尺骨2例，桡骨2例，桡骨小头1例，掌骨2例，股骨颈2例，股骨干6例，胫骨干4例，胫骨平台1例，粗隆间2例，股骨髁部1例，胫骨远端1例，腓骨骨折1例，距骨1例，跟骨3例。根据钢板材质分为：不锈钢材料7例；钛合金材料25例。根据螺钉尾部形状分为“一”字型4例，“+”字型3例。“内三角”1例，“内四角”2例，“内六角”16例，“内六梅花”6例。

方法：遇到“打滑螺钉”医师不要紧张，紧张不仅不能帮助术者，反而会影响术者，让术者变的不冷静，对成功取出内固定更加不利，术者应该镇静，想方法、想对策。术中遇到钢板或螺钉周围有大量骨痂包裹时，不要慌着拧螺钉，应该首先将这些骨痂凿掉，尤其是螺钉螺帽周围的骨痂，需要用小窄凿将其剔干净，再拧出螺钉时能减少螺钉后方的阻力，有利于螺钉的拧出。用磨钻将螺钉螺帽磨掉是一种办法[3]，这种方法适用于发现1～2枚的打滑螺钉，螺帽磨掉后，先将钢板撬掉，再用咬骨钳将剩余的螺钉部分拧掉即可。笔者发现工业钻头比医用钻头更锋利，但磨削时起热较快，要用两个注射器交替对磨钻进行冲水降温，以防高温对周围组织造成医源性伤害。磨掉的金属碎屑应清理干净，清剪掉金属碎屑污染严重的软组织，关闭切口前用“脉冲枪”对切口反复多次冲洗[4]，直至金属碎屑完全清理干净。单枚的螺钉或断钉，尾部有部分外露的，用咬骨钳子咬着螺钉尾部即可将其拧掉。如果钉子依然很牢固的话，用小号的“齿状套筒”在钉子周围扩一扩，使其松动后，再将其拧掉，没有齿状套筒的，也可用1.5或2.0的短克氏针对螺钉周围进行钻孔，使螺钉松动，再用咬骨钳咬紧螺钉尾部将其拧出。钢板稍薄一些的，在滑钉钉孔处用“齿状套筒”对其环状扩大切割，切割后，钉帽不再对钢板起把持作用，可先将钢板去掉，再用咬骨钳夹持螺钉尾部将螺钉拧掉。大力剪将钢板剪断，旋转剪断后的钢板带动螺钉反向旋转，从而使螺钉拧掉，这种办法的风险性较大，操作不当会导致再骨折的发生。

结果

32例“难取钢板及打滑螺钉”经过以上技巧方法均成功取出。1例桡骨钢板、螺钉取出过程中发生了骨质劈裂，术后给予前臂夹板固定4周，未发生再骨折。

讨论

骨折后使用的内固定材料材质多种多样，比较常用的材质如不锈钢材料、钛合金材料、记忆合金材料、钽金属材料、可吸收材料等。现在临床上使用材料最多的是钛合金材料，由于这种材料与骨骼的相容性较好、体内排异反应小、不易感染、不易发生电解、有利于骨折的愈合等优点，临床使用较广泛，这种材质可长时间留置于体内，故术后可以不必将其取出，尤其是特殊部位，如骨盆、髋臼钢板[5]、易拧入关节软骨内的螺钉等。

骨折术后取出内固定的因素：①骨折术后因内固定材料发生了排异反应，骨折内固定术后继发感染，骨折术后内固定钢板、螺钉发生了断裂或松动，影响了关节的活动度，引起皮肤、组织不适应，以再次治疗为目的将其取出。②儿童骨折内固定术后，术后数周或数月X线片显示原骨折处愈合良好，为了不影响儿童的生长发育而将内固定取出。③患者本人的主观意愿，不想让自己的体内存留“异物”而决定将内固定取出。

内固定顺利取出的四要素：①技巧：详见处理方法。②工具[6]：各种规格、型号的工具齐全。工具钢材质量好，是取出内固定材料的前提保证。专业的、设计精良的工具使用起来得心应手，缩短了手术时间，提高了内固定取出的成功率。③力量：螺钉在骨质内保留的时间越长，骨长入就越多，螺钉螺纹的接触面积越大，阻力就越大，拧出螺钉时，需要一定的力量。④团队配合：手术台上、台下的协调配合。难取的内固定会延长手术时间，本可十几分钟取出的钢板螺钉，因遇到“打滑螺钉”而可能变成数个小时才能结束的手术。麻醉效果，术中生命体征是否平稳，出血是否过多等对麻醉医师就提出了更高的要求。患者术野的显露，对取内固定是有帮助的，参与手术的助手将拉钩拉好，显露好术野，尽可能的让术者看清楚螺钉所在的位置和置钉方向。遇到“难取钢板及打滑螺钉”术中轮番上台十几个医生笔者都亲身经历过，术中要群策群力，发挥集体智慧。

取内固定失败的病例很多，有的是钢板、螺钉都没有取掉。有的是钢板去掉了，剩下一枚或几枚断钉没有取干净。有的是在取内固定的过程中发生了再次骨折。有的是固定取出不久(因取断钉、扩孔过大、过多，皮质骨破坏较重)发生再骨折。有的是在取钢板的过程中发生了血管、神经损伤，严重的会危及生命，或肢体不保，术后常见后遗症有感觉、运动障碍等。骨科取内固定，多数医生及患者都认为是简单的小手术，但是在实际临床工作中，遇到了“难取钢板及打滑螺钉”真的比一台复杂的骨折手术都难做的多。术者只有掌握了取内固定技巧，使用合适的工具，利用强大的力量，再加上团队配合，耐心细致，才能取出“难取钢板及打滑螺钉”。

[1]杨震龙,马梦昆,解京明.螺丝断钉及钉帽打滑时螺钉的取出方法[J].中国骨与关节损伤杂志,2010,(4):376.

[2]朱敏,徐永清,丁晶,等.一种取滑丝螺钉的方法[J].中国骨与关节损伤杂志,2012,(5): 54-55.

[3]国华,吴寿辰,胡宏伟,等.骨科防飞屑电动磨削器的研制及应用[J].中国矫形外科杂志,2010,(18):897.

[4]罗德军,赵宏斌,周旭,等.脉冲冲洗加负压封闭引流及开放植骨治疗慢性骨髓炎[J].中国骨伤,2010,(8):631-633.

[5]张奉琪,张英泽,潘进社,等.骨盆前环后环骨折与骨盆动脉损伤的相关研究[J].中国骨与关节损伤杂志,2005,20(8):505-507.

[6]郑玉峰，奚廷斐,魏世成.骨科器械国内外产业状况[J].新材料产业,2007,(11):20-23.

Technique for'hard getting steel plate and the sliding screw'after limbs fracture

Wang Pengfei,Zhang Zhiwei,Wu Jing,Du wei,Wang Guangdong
The Sencond Traumatic Orthopedics,Union Orthopaedics Hospital of Zhoukou,Henan Province 466000

Objective:To explore the skills of taking out‘hard getting steel plate and the sliding screw’after limbs fracture. Methods:The 32 cases of data about‘hard getting steel plate and the sliding screw’from August 2004 to August 2014 were analyzed retrospectively and the experience and skills were summed up.Results:32 cases of steel plate and sliding screw were taken out successfully through a variety of tools combined the skills,and the steel plate and screw are removed completely.There was no case of fracture occurance,and the success remove rate was 100%.Conclusions:The differences of internal fixation material, the indwelling time of internal fixation materials in the body,the special tools of internal fixation and the experience of performer all were the factors deciding whether the plates and screws in internal fixation could be taken out,and the superior bone tools and rich technique for takding out sliding screw were the assurance of successful operation.

Professional tools;Experience;Skills;Slide nail

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.30