胆道镜在胆道手术中的应用体会

张佩荣 李昱

744600甘肃省庄浪县人民医院

胆道镜在胆道手术中的应用体会

张佩荣 李昱

744600甘肃省庄浪县人民医院

目的：探讨胆道镜在胆道手术中应用价值。方法：2014年2-9月收治胆道外科手术患者41例，应用国产CHF-P20型纤维胆道检查。结果：疗效满意，结石取净率99%，全组无胆汁渗漏、出血及死亡等并发症。结论：术中胆道镜检查直观、安全高效，具有诊断治疗双重作用，值得推广应用。

纤维胆道镜；胆道手术；胆管结石

胆管结石是我们在临床中较为常见的一种疾病，对患者的健康和生活产生严重的影响，其最主要的治疗方式是外科手术治疗。但在胆管结石手术中，由于各种因素的影响，常会导致术后有结石残留，容易引起患者的病情复发，使患者必须再次接受手术，增加患者的痛苦和负担。2014年2-9月应用国产CHF-P20型纤维胆道镜在胆道外科手术中共检查41例，现将应用体会报告如下。

资料与方法

本组患者41例，男18例，女23例；年龄26～72岁，平均50岁。单纯胆总管结石12例，胆囊结石并胆管结石29例，术后结石残留1例。41例均开腹且应用胆道镜。术后经“T”管窦道取石1例(我院年轻主治医师主刀术后结石残留)。

治疗方法：①开腹应用胆道镜：有胆囊结石者先行胆囊切除，然后探查胆总管，取石钳探查取出肝内外胆管部分结石。然后应用胆道镜探查并取出遗留结石。对较细的胆管，不能进入者，遵循“有絮状者必有结石”的规律，应用细取石钳和配合胆道冲洗，取出结石和絮状物，远端探查乳头Oddis括约肌，了解有无结石、狭窄或肿瘤。胆道镜如不进入十二指肠内，可用探子探查，如通过5 mm探子，表示无狭窄，导尿管盐水冲洗胆道，放置“T”管引流：减轻胆管压力利于胆管愈合；防止有残留结石，二期可经“T”管窦道取石。②术后“T”管窦道取石：对“T”管引流术后，经B超或“T”管造影检查发现结石者，应用胆道镜经“T”管窦道管取石。取石时间根据患者的年龄及体质情况，掌握在术后6～8周进行。建立静脉输液通道后，拔出“T”管，不需要麻醉。经窦道口放置胆道镜至胆管内。先取出胆总管上端结石，依次探查左右肝管及其分支，然后取出胆管远端结石，探查确认无结石残留后，了解十二指肠乳头有无狭窄。放置尿管于窦道内。术后复查B超或胆道造影，无结石残留，拔出引流管，闭合窦道。术中我们尽量能让胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠，目的是：能让小结石推入十二指肠；能确认十二指肠乳头无狭窄。

结果

40例成功。残留结石(年轻医师主刀术后结石残留)1例，切开的胆总管内径平均11 mm，“T”管引流41例，术后平均住院时间7 d，“T”管平均时间术后28 d；肝下引流管放置时间平均2 d。本组术后无出血或胆漏，无死亡病例，术后“T”管拔管前均行“T”管造影，发现有1例结石残留，进一步经超声、胆道核磁水成像确诊，用胆道镜经“T”管窦道取石1例成功。随访时间6个月，无结石再生及胆管狭窄。

讨论

胆管结石行传统手术，术后残石率较高，在手术中使用胆道镜能够大大降低残石率，在手术之后，使用“T”管窦道取石，能够给予患者有效的后续治疗，避免对患者再次进行手术，降低对患者的损伤，治疗效果良好。在临床使用中我们发现，纤维胆道镜的适用范围是相对较广的，它适用于所有胆管结石的治疗，但是对于一些合并有其他严重躯体疾病以及有较严重的胆管内感染患者，应该谨慎评估后再根据具体情况决定是否使用。如果患者有“T”管引流，则取石治疗一般安排在术后4～6周进行，如果患者的躯体情况较差，可根据具体情况适当延长开始取石时间。我们的体会是，一般情况下应在6周后进行，这时窦道比较牢固，能够避免胆道镜反复插入和较大结石取出时造成窦道破裂胆漏。

纤维胆道镜技术在胆道外科临床的应用，提高了胆管结石外科治疗的疗效，并且明显减少了并发症的发生。我们的体会有以下几方面优点：①术中胆道镜应用可提高结石诊断准确率和减少并发症：应用胆道镜指导器械取石，可避免盲目性，如果检查过程中发现存在细沙样结石、絮状物，则可以置入导尿管，然后使用生理盐水进行多次冲洗，较单纯传统器械取石有显著提高。②术中胆道镜的应用：采用胆道镜对结石患者进行检查，能够在一边检查的同时，发现结石及时进行清除，与以往采用手术器械盲目的钳夹相比，使用胆道镜可以有效地避免一些操作损伤，提高手术治疗的效率和安全性。在本研究中，使用胆道镜进行检查和取石，没有胆道损伤等并发症发生。特别是在对一些特殊位置的检查中，以往的检查方式是使用金属探子强行探查，这种操作方式很容易造成操作部位的损伤，对患者产生额外的痛苦。在本研究中，使用胆道镜直视下进行操作，没有发生乳头开口损伤，从而大大降低了术后发生并发症的危险。③纤维胆道镜经术后“T”管窦道进行取石治疗，治疗效果是良好的，取石干净，操作简便易行，并且与以往的手术方式相比，其安全性是高的，对患者造成的痛苦是小的，避免了术后一些并发症的发生，减轻患者的负担。④术中胆道镜对胆道疾病的诊断作用：目前，在临床工作中，对胆道疾病的诊断有很多方法，主要有B超、CT、内镜逆行胰胆管造影(ERCP)等，但是，这些手段对胆道疾病的诊断主要是间接手段，并不能对胆道进行直观的检查以确定病情，所以，在检查结果中，往往会出现假阳性或假阴性。在手术过程中，使用胆道镜对患者进行检查，可以直观的观察患者胆道内的具体情况，从而对胆道疾病有一个直观的观察，利于对疾病的确诊和鉴别。采用胆道镜对患者进行检查和诊断，不仅能够提高胆管癌的确诊率，此外，对其他的胆道疾病的确诊也有十分重要的意义。胆道镜在检查的过程中能够直观的对导管进行检查，如果胆管存在炎症，可以明确的诊断出来，此外，在检查过程中，还可以仔细的检查Oddi括约肌功能，以便及时发现问题，如果怀疑胆道存在肿瘤，可以对该部位的组织进行活检，以做出明确诊断，然后及时处理，从而避免再次对患者进行手术，减少患者的痛苦。在临床中，使用胆道镜检查，除了可以治疗结石外，还可以治疗胆道良性狭窄，其主要是分为膜性狭窄和管状狭窄，对于膜状狭窄患者，采用胆道镜进行检查，能够对狭窄部位进行直观的观察，然后扩张狭窄管道，解除梗阻，使用这种方法对胆道狭窄进行治疗，不仅方法操作简单，而且成功率高，手术后不需要安放支撑管，几乎没有严重的术后并发症。对于管状狭窄患者，采用胆道镜进行检查，则能够在胆道镜直视下用扩张探条或球囊导管扩张。如果患者是由于多次胆道手术而导致胆管狭窄，特别是胆肠吻合口狭窄，还可经空肠盲袢行胆肠吻合口逐级扩张，并放置支撑管，经肠经皮引出，采用这种方法对患者进行治疗，不仅可以对狭窄的吻合口进行扩张，此外，还保留了术后再次对吻合口进行扩张的通道，从而大大降低了手术对胆道的损伤，具有较好的治疗效果和较低的不良反应发生率。术中胆道镜指导、配合治疗胆管恶性肿瘤所致胆管狭窄，如果患者的胆管癌较特殊，既不适合十二指肠镜治疗又不能行手术切除，则可以选择使用胆道镜进行检查和治疗，首先对病变部位进行直观的观察，然后使用导丝通过肿瘤狭窄部，置入导管，发现有胆汁流出则说明导管已成功置入胆管，此时使用导丝置入金属支架，来对狭窄的部位进行支撑，采用这种手术方式对上诉肿瘤所致狭窄进行治疗，能够减少手术对患者造成的创伤，对狭窄部位进行充分扩张，从而保证胆汁的引流，维持患者正常的生理功能，达到治疗的目的。

所以，根据研究结果，我们得出以下结论：①在对患者手术治疗的过程中，使用胆道镜检查，能够更加直观的观察手术部位的具体情况，其手术操作相对安全，并且效果良好。②在手术操作过程中，术者能够通过胆道镜直接观察病变部位，从而对病变部位的具体情况以及结石部位和大小有更加详细的了解，从而可以大大提高诊断的准确率，并且能够提高完全取石成功的几率；对于多发结石及难治结石患者，通常很难通过一次手术清除干净，此时，可以采用术后经T管窦道多次取石，不仅手术操作简便，而且效果良好，对患者所造成的损伤轻微，从而大大降低患者所遭受的痛苦和负担，更容易被患者及家属所接受。③在手术操作的过程中，通过对手术部位的直接观察，能够及时发现肿瘤，并可以及时取组织活检，以及时诊断和治疗，提高患者的治疗效果。④对于一些病情较为复杂的患者，可以采用一般探查结合胆道镜检查来最终决定手术方式，以更利于患者的治疗，达到最优的治疗效果。

Experience of application of choledochoscope in biliary tract operation

Zhang Peirong,Li Yu
The People's Hospital of Zhuanglang City,Gansu Province 744600

Objective:To investigate the application value of choledochoscope in biliary tract operation.Methods:41 patients with biliary surgery were selected from February to September 2014.The domestic CHF-P20 type fiber biliary tract were used to check.Results:The curative effect was satisfied,and the stone free rate was 99%.There was no bile leakage,hemorrhage and death and other complications.Conclusion:During the operation,biliary endoscopy was intuitive,safe and efficient,it had dual role of diagnosis and treatment,and it was worthy of popularization and application.

Fiber choledochoscope;Biliary tract operation;Calculus of bile duct

10.3969/j.issn.1007-614x.2015.7.24