构建院前急救电子病历的探讨

杨静红

上海浦东新区医疗急救中心急救科，上海 201206

构建院前急救电子病历的探讨

杨静红

上海浦东新区医疗急救中心急救科，上海 201206

随着科学技术的发展和医院管理的不断深入，电子病历成为医院提高工作效率的一个重要途径，而院前急救电子病历是其中重要的组成部分，直接关系着医院急救的效率和医院整体的工作秩序，同时，也是做好医护服务的重要窗口，为医生治病提供主要的基础信息来源。本文通过对医院的院前急救电子病历的概述、特点、作用进行分析，阐述完善院前急救电子病历的对策。

院前急救；电子病历；特点；作用

2009年7月，我国卫生部颁布《电子病历基本内容架构与数据标准》中，指出“电子病历是现代医疗机构临床工作开展所必须的业务支撑系统。”而急救中心是医院急救医疗服务的专门机构，建立与本医院现存特点相符合的电子病历，同时，必须要做到病历的有效、真实、准确和完整是当前医院急救部门工作的重中之重，保证急救服务机构的工作质量和效率，使医院工作有序进行。现报道如下。

1 电子病历的概述

电子病历是利用计算机系统，把医务人员的具体活动，病人的具体医疗信息通过文字，数据，影响，图形等进行记录，存储和管理而形成的巨大患者信息数据库，它是病历记录的一种信息化运用形式。电子病历实现了患者在不同医疗机构的不同业务信息的数据整合，使不同的医疗机构能够及时的了解到患者的历史信息，实现了患者信息的实时访问和共享，为医生对患者的病情诊断提供有力依据。

2 院前急救电子病历的特点

2.1 患者信息的来源

院前急救电子病历的信息主要来自于两个方面，一方面是急救人员响应呼救时给急救中心留下的信息。另一方面是调度员在响应呼救时留下的患者病情信息。

首先，调度人员响应呼救时的信息。在院前急救中，调度员是最先接触患者的，也是了解患者病情最清楚的岗位。调度员必须根据患者所描述的情况，对患者的病情进行判断，评估患者的病情等级，然后再根据获得的信息进行急救资源的组织和发布指令，同时对患者进行病情缓解的电话指导，以缓解患者的病情，为现场的救治赢取抢救时间。所以，调度人员并不是简单的接线员，他的整体行为类属于医疗行为范畴之内，自响应电话开始所有的过程都要记录在电子病历中，包括，呼救时间，地点，通话过程，语言录音和录像等都要归纳到电子病历中。同时，调度员在响应电话呼救时要指导危重患者采取自救措施，调度的电话指导，以增加患者生存的希望，为急救人员获得时间。

其次，急救人员响应的呼救信息必须全面。现场的急救人员主要包括，医生、护士、驾驶员、担架员。在急救的过程中，所有的信息都应当详细记录。现场急救的知识和信息的范围较广，不仅涉及到医疗的基本和专业知识，包括患者的症状、体征、检查、知情告知、救治、联系医院等。同时还要具备非专业知识，包括现场解救，报告请示，社会联动等。这些信息都是院前急救电子病历的重要组成部分。护理工作也是其中的重要内容，护理工作的信息在纸质的病历中，一般不会单独存在，大部分都是由医生进行记录。在急救的过程中，必须对每个环节进行详细的信息记录，任何一个环节都有可能导致病人有不同的后果。其中，在运送病人时，由于抬担架的方式不对可能导致病人的病情加重。司机在急救过程中出现交通事故而导致病人的伤痛加剧，也需要负法律责任。所以，在院前急救过程中，所有的信息，视频都应当详细的记录到电子病历中，为以后病人的救治提供依据。

2.2 语言标准特点

在院前急救电子病历软件中，必须注重语言的运用。目前，院前急救电子病历标准国际、国内都普遍应用的标准。它的目的是满足急救中心的取证、管理和检索，实现院前救治和院内救治信息的沟通和共享。但是，在当前的电子病历的标准中，还会出现一些词语的歧义。在某个医院中，出现了救治结果和救治效果两个词语，但是其下拉菜单中的选项是相同的，这种情况会给后来的患者治疗带来误导。同时，要根据自己医院的特点，在统一标准的格式下，进行项目的扩充，使记录的信息更加全面。

2.3 救治时间数据的准确性

在院前急救电子病历中，时间的详细记录可以直接体现出病人病情变化情况，它的时间必须精准到秒，是院前急救电子病历中的重要信息。同时，时间也经常是院前急救中医患矛盾的重要结合点。所以，院前的急救电子病历必须进行科学的设置急救时的时间划分记录，详细的描述患者在某个时间段或者时间点的生命体症变化，医生的处理措施等，使诊疗过程与电子病历记录同时进行。

3 院前急救电子病历系统的作用

（1）整合了大量的数据资源，实现资源的共享。院前急救电子病历系统把大量的病患的基本信息和病史资料进行集中，整合，形成一个规模数据库。包括患者的基本信息、病情、病症，救治情况，采用的措施，用药情况等等。为医生的后续治疗提供资料依据。同时，在对资料进行电脑输入时，可以通过电脑系统平台进行资源共享，在信息输入时，相关的治疗科室可以及时的了解即将救治病患的信息，并根据这些信息进行治疗前的准备，为抢救患者节省时间。

（2）简化了电子病历的管理程序，延长了患者病历的寿命。医院最初的病历都是纸质的病历。纸质的病历也没有完全的脱离。与纸质病历相比，电子病历具有易保存、数据安全、程序简单，易读易懂的特点。由于医院患者人数多的特点，进行患者救治时，需要大量的纸张进行患者病情的记录，有时会因为各种原因导致纸张的丢失，破损，甚至字迹不清晰等，给后来的治疗带来极大的困扰。电子病历系统的使用，大大减轻了病历管理的负担，保证了数据信息的安全性，不会由于字迹的不清晰而带来麻烦，提高了整体的工作效率。

（3）提高了公众服务质量。院前急救电子病历在全部整理完成后，24小时之内可以上传到病案室，通过电子版的形式进行储存和管理，查找比较方便。传统的纸质病历在查找中非常复杂，往往需要花费大量的时间。在公安部门、司法部门、保险部门对患者资料进行提取和核查时，需要人力和时间进行查找。而电子病历使用后，直接通过检索的方式进行查找，直接可以现场提取患者的病历和资料，提高了公众服务质量。

（4）有利于患者病历的及时完成和保证了病历的质量水平。院前急救电子病历的电脑设计与纸质版的设计格式大致相同，并且都是以选择的形式进行填写，适应了医生的书写习惯，降低了纸质书写的负担。院前急救电子病历简单明了，看起来比较方便，大大提高了比例的质量和管理效率，能够及时的完成患者病历的填写，保证了患者病历的完整性。

4 建立与院前急救特点相适应的电子病历

院前急救部门是一个特殊的医疗服务机构。而院前急救病历是急，危重病患在进入医院之前而得到的救治过程的真实的记录，是院前急救工作的最初资料。院前急救工作涉及到很多的医疗科目，具有救援时间短，病情危机并且严重的特点，处理过程往往比较简单，要求院前急救病历不仅简单扼要，真实准确和完整，同时还要具备与院前急救特点相适应的特殊要求的电子病历。

（1）原始的纸质病历与电子病历相结合。在医院的急救活动中，有些治疗方案是需要患者家属签字，电子病历虽然能够进行信息的记录和整合，但是还不能把家属的签字直接记录在电子病历中，只能利用纸质的病历签字进行扫描，才能够完成整个治疗过程，避免责任划分不清晰和侵权行为的出现。所以，在当前的院前急救电子病历中，还不能完全脱离纸质的病历，必须做好纸质病历和电子病历的相互结合。

（2）院前电子病历中调度信息是其重要组成部分。院前电子病历的最终目的是简化急救部门的程序，提高工作效率，提高医院医疗服务的总体质量和医疗救治的能力。院前救治的最初程序是院前调度。与医院的挂号意义相似，但要比医院挂号还要复杂。在院前急救中，调度员在接到急救电话的时候，要了解呼救人员的病因和具体情况，同时要了解发病人员所在的地址等主要信息，然后再进行救护车的调派。在院前急救中，调度工作具有重要意义，直接关系着患者救治的是否及时，同时要在呼救过程中做好急救方法的指导。可以说，院前调度也是一种医疗行为，应该在院前的急救电子病历中现显示出来。

（3）院前急救电子病历中应当包含急救视频信息。在院前急救电子病历中，不仅要包含院内的治疗过程，还要包括患者现场的救治，在送往医院途中的救治过程，院前的救治过程，这些过程都应当通过视频信息体现出来，并传输到电子病历中。只有这样，才能使整个治疗过程达到完整性，可以看到在院前治疗中医生采用的具体措施，为后来的治疗提供可靠的治疗依据。

（4）院前急救电子病历能够快速填写，并保证信息的完整性。由于急救部门的特殊性，医生没有时间能够净心填写病历，他们经常是完成排班时的突发任务进行交班时进行病历的填写。但是，在任务中可能接触几个患者，在后补病历时很容易把患者的病症信息混淆，不能保证病历的准确性。所以，在对患者救治中，利用平板电脑直接在救治的过程中进行病历的填写，保证患者病历的准确性和及时性。同时，医护人员进行急救时，医疗信息记录必须全面，完整。这就要求医疗人员必须对信息进行及时的记录和补充。在进行人工和自动信息记录的同时，进行同步远程备份，以免数据的丢失。在各类型的医嘱进行下达时，没有相应的数据元值域时，可以通过手工输入进行检查结果和医嘱的输入，以保证救治结果的完整性。

5 结语

总之，构建院前急救电子病历是社会发展的趋势，也是医院现代化改革的必然结果。医院必须根据院前急救的自身特点，对院前急救电子病历不断完善，从而保证患者病情信息的完整性和准确性，更好服务业社会。

[1]雷飞.电子病历在提高疾病诊疗质量方面的应用[J].中国卫生事业管理,2010(2)：92-104.

[2]付大庆.对急救中心电子病历系统功能的设计意见[J].中国卫生信息管理杂志,2011(6)：66-70.

[3]刘丹红,罗小楠,徐勇勇.电子病历及其应用概述[J].中国卫生质量管理, 2010(4)：2-5，1.

[4]梁曼,李斌.院前急救病案管理[J].中国病案,2007(12)：8-9.

[5]覃少强.市县(二级)医院院前急救的若干特点(兼浅议院前急救的管理）[J].海南医学,2005(6)：153-154.

[6]陈志刚,邹圣强,赵伟.构建院前急救电子病历的几点思考[J].中国病案, 2011(3)：42-43.

Discussion on the Construction of Pre-hospital Emergency Electronic Medical Record

YANG Jing-hong
Emergency Department,Shanghai Pudong New Area Medical Emergency Center,Shanghai,201206 China

along with the continuous deepening of the developmentof science and technology and hospitalmanagement,electronic medical records become hospitals to improve work efficiency in amajor way,and pre hospital care electronic medical record is the important part is directly related to the efficiency and hospital emergency hospital in the whole working order.At the same time,it is also a good medical service is an importantwindow,provide themain source of basic information for doctors treating the disease.This paper analyzes the outline,characteristics and function of the electronicmedical record in the hospital before the hospital,and expounds the countermeasures to improve the electronicmedical record in the firstaid of the hospital.

Pre-hospital firstaid;Electronicmedical record;Characteristic;Function

R197

A

1672-5654(2015)04(c)-0072-02

2015-02-01）

杨静红(1976.1-)，女，上海人，主治医师，本科，研究方向：院前急救。