医院健康档案的建立与完善探究

王 钧

山东省寿光市中医医院病案室，山东寿光 262700

随着我国经济和社会的发展，人民群众越来越重视自身的健康和保健，越来越多的人群主动到医院定期例行查体，而随着医保、新农合制度的日益完善，医保、新农合慢性病病人也越来越多，这部分人成为到医院就诊的最频繁的人群，以上两部分人群到医院就诊时，医生都要从头问起病人的病史、近况等，费时费力，在我国医疗资源严重不足的情况下，浪费了大量宝贵的医疗资源，如何提高病人的就诊效率，更好的为病人服务，建立、完善、利用好医院的健康档案将有利于缓解这一问题。

就医院来说，做好医院健康档案管理工作主要是做好到医院查体人员的健康档案管理和医保、新农合慢性病病人的档案管理工作。目前，大多数县区级医院根据需要建立了医院查体中心或查体科，查体工作和查体收入成为医院工作、收入的重要组成部分。而随着医保、新农合的日益完善，医保、新农合慢性病人就诊也将越来越多，要求越来越高，如何建立、完善并有效利用好上述两部分人的健康档案成为医院面临的重要课题。

目前，大多数医院在医院查体科建立了查体人员健康档案管理处，负责来医院查体的人员档案日常管理工作，管理较为松散，借阅程序很不规范，借阅比较随便，查体科工作人员在收到病人查体档案后，存放在固定的地方，病人或医生借阅的时候再从查体科调取。医保、新农合慢性病档案由医院医保管理部门集中管理，由于慢性病档案主要是应人社部门的要求而建立的，并非医院主动行为，因此，管理随机性更大，病人借阅次数频繁且受约束性差，常常存在归还不及时甚至不归还的情况，导致档案缺失、混乱。给人社部门的监督及医院的规范化管理带来一定的困难。

此外，医院的健康档案管理由多科室管理，无一套科学统一的管理制度、标准，健康档案管理无序、混乱[1]，使得医生及病人在调阅档案时较为繁琐，档案管理人员的工作量也较大，如何规范医院民生档案的管理，成为现代医院管理的重要课题。要解决以上存在的问题，要从以下几方面做起。

1 建立科学的健康档案管理体系，对医院有关的健康档案、慢性病档案实行集中、专门专人管理，建章立制，严格执行有关程序和制度

随着科学技术的进步，社会的发展，医院健康档案的管理也应随医院的发展而长足进步，在现代科学发展下，医院档案科学化已经成为了医院档案管理的发展趋势。科学化档案管理是解决当下日益繁重的档案管理任务与有限人力、物力和资源矛盾的最佳方法[2]。医院对查体档案、慢性病档案应改变那种多科室管理，互不沟通的格局，建立起医院专门的健康档案管理部门，把所有的查体档案、慢性病档案都交由健康档案管理部门管理，逐步过渡到以后医院涉及到的其他方面的档案也可交由该部门管理，从而，建立起医院专门的档案管理部门。这样，有利于医院的档案管理工作集中化、专业化，也有利于医院培养自己的档案管理人才。档案管理部门成立后，要根据档案工作的有关法规、制度并结合本单位实际，建立适应本单位档案管理工作的有关规章制度，并严格执行，特别是档案的借阅，本着方便病人、有利于工作的原则，如对所有档案按门类、按时间、按病种进行编号，并建立带有编号的借阅卡给病人，病人或家属借阅时只需携带病人身份证和借阅卡就能迅速找到病人的档案。病人在借阅时留身份证抵押，用完归还档案后取身份证即可。

2 结合医院实际，大力加强医院健康档案的信息化建设，逐步建立起完善的电子档案管理系统

完善的电子档案系统能够节省大量的人力、物力和存放空间，给病人及医生、档案管理者带来极大的方便，并使医院的档案管理工作实现真正的现代化[3]。要实现这一点，首先要求医院的整个诊疗系统尤其是门诊诊疗系统有先进的信息化作为技术支撑。只有医院的诊疗系统实现了信息化，建立完善的电子健康档案才有了可能。电子健康档案必须满足以下条件：

（1）方便性。包括病人及医生查阅病历方便。病人只需持有医院发给病人唯一编号的电子信息卡，即可到医院健康档案管理处登录历次就诊及检查的记录。接诊医生输入病人的电子信息卡编号或划电子信息卡，也可进行病人相关信息的查询。方便快捷，大幅度提高病人就诊的效率，节约了宝贵的医疗资源。

（2）保密性。病人的查体信息及慢性病信息是病人的个人隐私，有时不愿意让别人知道。医院有责任、有义务对这些信息保密。因此，保密性是电子健康档案的重要特点。医院要从两方面加强对电子健康档案的保密，①加强对医院工作人员的教育，形成自觉为病人保守秘密的习惯；②对电子健康档案的查询进行严格的控制，病人需携带身份证及电子信息卡才能查询信息，二者缺一不可。并可让病人对电子信息卡进行密码设置，进一步加强信息安全。医生要查询病人信息，也要经过病人同意并输入病人的电子信息卡号码才能查询。

3 提高档案管理人员素质，培养高素质的档案管理人才

现代大多数医院对医疗人才的引进和培养十分重视，但却忽视档案管理人才的培养，档案管理人员往往是临床退居二线的老护士，这部分人从未经档案管理知识的培训，很难胜任现代化的档案管理工作[4]。现代档案管理人员要求具备档案管理的专业知识、技能及相关的现代科学知识。能够很好的做好档案的收集、保管、统计、检索、利用和编研工作。还应具备社会科学和自然科学知识。并具备计算机网络应用技术[5]。因此，加强对档案管理人员的选拔和培养是十分重要的，医院既要开展岗位培训学习，也要鼓励档案管理人员在业余时间参加各种继续教育课程的学习，与时俱进培养与医院发展相适应的档案管理人才[6]。

综上所述，不管是医院领导，还是档案管理人员，在民生为本的今天，都要十分重视医院健康档案的管理工作，这直接关系到医院的社会效益，要认真研究科学档案管理的有效措施，结合创新理念，运用现代化技术手段，适应现代社会的需求，把档案管理科学化，为广大医务工作者和患者服务，从而促进医院的发展。

[1]鹿蕾蕾.对新时期医院档案管理工作的几点思考[J].医学信息学，2013（5）：53-54.

[2]段锡林.浅谈医院医疗设备的档案管理[J].医疗装备，2013，26(2)：44-46.

[3]王艳峰.现阶段医院档案管理存在的不足及对策[J].健康必读杂志，2012（1）：146-147.

[4]代文婷,刘铁强,王玉蓉.浅议医院档案管理与档案升级工作[J].中国医院管理，2012，32(6)：50.

[5]宋书娟.文书档案管理在医院文化建设中的作用分析及探讨[J].中国卫生产业，2012，9(21)：155.

[6]丁红.新形势下医院档案管理现代化问题及相应对策[J].中国现代医生，2014，52(2)：116-118.