菌球清除肋间肌瓣移植术治疗重症肺结核合并曲菌球7例的临床分析

【摘要】目的　分析菌球清除肋间肌瓣移植术治疗重症空洞型肺结核合并曲菌球的疗效。方法　选择7例不适合行肺切除术治疗的空洞型肺结核合并曲菌球患者，均行菌球清除肋间肌瓣移植术。结果 7例均一次手术治愈，无手术中和手术后死亡及并发症。结论 菌球清除肋间肌瓣移植术治疗重症肺结核合并曲菌球效果显著。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.25.021

作者单位：130012 长春，吉林省前卫医院

Efficacy of Fungus Ball Clear Intercostals Muscles Flap Transplantation in the Treatment of 7 Cases With Severe Pulmonary Tuberculosis and Aspergilloma

FU Yu　ZHAO Ying　Avant-garde Hospital of Jilin Province，Changchun 130012，China

【Abstract】

Objective To analysis the curative effect of fungus ball clear intercostals muscles flap transplantation in the treatment of severe type hollow pulmonary tuberculosis plus aspergilloma. Methods 7 cases of inadequacy lung resection treatment of patients with pulmonary tuberculosis plus aspergillom，the fungus ball in removal of intercostals muscles flap transplantation. Results 7 cases were all cured，no surgery and deaths and complications after surgery. Conclusion The effect of fungus ball clear intercostals muscles flap transplantation to treat severe pulmonary tuberculosis plus aspergilloma is remarkable.

【Key words】 Tuberculosis，Music bacterium ball，Intercostals muscles flap transplantation

曲霉菌球存在于肺结核或慢性肺化脓症的空洞内，特有的临床表现是患者咯血和影像学的空洞内新月形阴影 ［1］。肺切除术是外科治疗肺曲菌球病的标准术式 ［2］，对不适合行肺切除术治疗的重症空洞型肺结核合并曲菌球的病例，行菌球清除肋间肌瓣移植术，是一种有效的治疗方法。我院于2008～2015年施行菌球清除肋间肌瓣移植术治疗重症肺结核合并曲菌球7例，现报道如下：

1　资料与方法

所有患者中男性5例，女性2例，年龄33～58岁；右侧空洞合并曲菌球4例，左侧空洞合并曲菌球3例；肺结核病史3～14年；7例均有肺结核常见症状和反复感染的临床表现，7例均有咯血，大咯血（一次500 ml以上）1例，中等量咯血（300 ml）5例，小量咯血1例，胸片或肺CT检查见肺空洞内新月形阴影，余肺有不规则片状、索条状阴影，7例均经长期规律或不规律抗结核治疗而成耐多药肺结核。

病员健侧卧位，后外侧胸切口，逐层切开至骨性胸壁，依据影像学或穿刺确定空洞位置，切除覆盖空洞外侧的相应肋骨（一般为2～4肋后段），前方超过空洞2～3 cm，后方达到模突，由前端切断肋间肌，用温盐水纱布保护备用，“十”字形切开空洞外侧壁，剪除外侧壁，清除曲菌球，彻底搔刮空洞残腔，清除坏死物，用石碳酸棉球反复涂擦空洞壁，缝合引流支气管及血管，将保留的肋间肌移植于空洞残腔，适当缝合、固定。冲洗术野，肩胛下腔置引流管逐层缝合，术后加压包扎。

2　结果

全组术中出血150～320 ml，手术时间为2.3～3.4 h，住院时间12～16 d，平均住院时间 （13.5±2.6）d。7例均为一次性治愈，无术中和术后死亡及并发症，随诊至2015年5月30日，随诊时间为4个月～6年7个月，无肺结核恶化，7例病员均可参加不同程度的劳动和工作。

3　讨论

曲霉菌为条件致病菌，正常情况下不会使人染病，由于重症空洞型肺结核患者感染时间长，体质较差，免疫功能低下，长其使用抗结核药及其他抗菌消炎药，使体内菌群失调，曲霉菌这类条件致病菌可能乘虚而入，致人体患病。而曲霉菌球都存在于肺结核或慢性肺化脓症的空洞内，特有的临床表现是患者咯血和影像学的空洞内新月形阴影。随着医疗技术的发展，治疗方法越来越多，目前仍以手术治疗为首选 ［3］。对不适合行肺切除术治疗的重症空洞型肺结核合并曲菌球的病例，行菌球清除肋间肌瓣移植术，是一种有效的治疗方法。

本组重症肺结核合并曲菌球的诊断标准是：（1）病史长，结核病中毒症状和感染症状重；（2）影像学检查肺内除有空洞和曲菌球外，余肺有不规则小片状或索条状病变；（3）耐多药病例；（4）肺功能有不同程度的减损，术前肺功能检测第1秒用力呼气量（FEV1）在1.4～1.7 L；（5）长期或间断痰培养结核分枝杆菌阳性。

菌球清除肋间肌瓣移植术的适应证：（1）肺上叶空洞合并曲菌球；（2）符合上述重症肺结核诊断标准，因余肺有较多病灶而不适合行肺切除术的上叶空洞合并曲菌球；（3）靠近纵隔的巨大空洞合并曲菌球者为相对适应症。菌球清除肋间肌瓣移植术的禁忌症：（1）多发空洞、下叶空洞合并曲菌球者；（2）双肺结核病灶广泛、不稳定者；（3）全身状况差，有严重高血压、心脏病或其他器官疾病者。

术中肋骨切除必须充分，使之有足够的肋间肌瓣填充，术后加压包扎时才能贴合良好，为此肋骨前端要超过空洞前缘2～3 cm，后端要切除到模突，甚至连同模突一并切除。若病员消瘦，肋间肌薄，移植后填充不全，可切除肩胛下角，将肩胛下肌群游离，移植于空洞残腔内。第1肋骨是否切除应根据术中对填充的肌肉贴合情况决定。空洞残腔内的坏死物质一定要彻底清除，引流支气管要严密缝合，出血部位认真止血，防止术后感染、出血和漏气，而导致手术失败。此术式手术操作简单，不进胸腔，对患者心肺功能影响小，还有利于余肺内结核病灶的吸收。

重症结核空洞型肺结核合并曲菌球患者病史长，体质差，肺部反复感染，围手术期的处理十分重要，术前纠正贫血、低蛋白和电解质紊乱。根据既往用药史或药物敏感试验选择4～5种敏感或可能敏感的抗结核药物，术前3 d应用抗菌药清理呼吸道炎症，预防术后并发症，术前3 d～术后7 d给予盐酸氨溴索30 mg，2 次/日，静点。研究表明氨溴索具有促进粘液排出和溶解分泌物的作用，可促进呼吸道内黏稠分泌物的排除减少黏液滞留，因而促进排痰，改善呼吸功能，并增强抗菌药在肺内的浓度，缩短抗菌药应用时间提高抗菌疗效。

术后要认真加压包扎，确保移植肋间肌瓣与空洞残腔贴合良好，保进愈合，否则空洞残腔内存有空间出现渗出、感染导致手术失败。术后抗真菌治疗2周，选择敏感或可能敏感的抗结核药治疗6个月以上。

菌球清除肋间肌瓣移植术治疗重症肺结核合并曲菌球治愈率高，并发症和死亡率低，手术操作简单，不需分离胸腔粘连，创伤小，出血少，对患者心肺功能影响小，对一些不适合肺切除的病例可选用此术式治疗，但因病例数较少，还需积累经验。