我国临终关怀医疗服务相关政策的现状研究*

邓 帅，李义庭

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069，dss2009@ccmu.edu.cn)

我国临终关怀医疗服务相关政策的现状研究*

邓 帅，李义庭**

(首都医科大学卫生管理与教育学院，北京100069，dss2009@ccmu.edu.cn)

从五个方面论述了我国临终关怀事业的发展现状，具体阐述了我国临终关怀医疗服务的政策缺失的主要表现:相关政策呈现碎片化、操作性不强、缺乏财政支持、缺乏宣传力度。在此基础上，提出临终关怀事业发展亟须的相关政策，包括:建立完整的医疗保障体系;建立完善的临终关怀服务机构分类管理机制;建立和完善政府对临终关怀医疗服务的经费划拨机制。

临终关怀;医疗服务;政策分析;政策建议

我国自1988年开始，陆续建立了一些临终关怀实践机构和研究机构，在国务院和各级政府相关政策的支持下，临终关怀事业得到了稳步有序的发展。但是随着我国医疗卫生体系及服务模式的转变，在现阶段医疗卫生领域中，现有的与临终关怀医疗服务有关的政策已经不能满足日益增长的临终关怀事业发展的需求。

1 我国临终关怀事业的发展现状

以1988年天津医学院临终关怀研究中心的正式成立为起点，我国第一次形成了专门研究临终关怀的官方机构。1988年－2014年，国家层面涉及临终关怀医疗服务工作的主要政策文件共17项。在现有的一些与临终关怀医疗服务有关的政策保障下，现阶段，全国大部分临终关怀机构取得了一定的成绩，并得到了社会的广泛认可。

政策作为国家进行社会管理的重要手段、工具和杠杆，具有计划、控制和协调的作用。［1］临终关怀事业的持续性发展离不开政策的引领和支持。笔者针对国家层面涉及临终关怀医疗服务工作的主要政策进行分类、分析，以便理解政策内涵。

1.1 临终关怀机构与科目设立方面

1994年原卫生部依据《医疗机构管理条例》制定并下发了《医疗机构基本标准(试行)》的通知，该通知第十部分规定:护理院、站的医护人员要为临终患者、绝症晚期患者提供临终护理。［2］同年，原卫生部《医疗机构诊疗科目名录》中，首次明确临终关怀科作为卫生行政部门核定医疗机构诊疗科目可以进行登记注册。在《护理院基本标准(2011版)》中，提及科室设置方面，临终关怀科是护理院必须设立的科室，标准中还特别提到，临终关怀科应该增设家属陪伴室。

1.2 社区卫生服务机构开展临终关怀服务方面

2006年，原卫生部在《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》中提到:“社区卫生服务中心……有条件的可登记临终关怀科……。”［3］虽然只是这一句语焉不详的“有条件的”，但是仍然有很多家社区医院开设了临终关怀科。

1.3 人员队伍建设方面

2007年，根据《关于加强城市社区卫生人才队伍建设的指导意见》，原卫生部组织制定了《全科医师岗位培训大纲》、《全科医师骨干培训大纲》、《社区护士岗位培训大纲》。在《社区护士岗位培训大纲》中，明确了从事临终关怀医疗服务的护士需要掌握和熟悉的内容。但是很遗憾的是，在全科医师和骨干的培训大纲中，关于临终关怀的内容并未纳入其中。

1.4 养老护理服务方面

2000年，《卫生部关于在医疗机构改革中加强护理工作的通知》中第一次将临终关怀在护理范围内予以规范。2011年，原卫生部在《中国护理事业发展规划纲要(2011－2015年)》中，首次提到除了老年病、慢性病以外，还要将临终关怀纳入到长期医疗护理中。［4］2012年《中华人民共和国老年人权益保障法》中鼓励为老年人提供临终关怀服务。［5］

1.5 社会化办医方面

社会化办医可以追溯到1989年，原卫生部《关于扩大医疗卫生服务有关问题的意见》，其中涉及到了临终关怀服务，虽然当时只是一些综合性医院开设了临终关怀病房，或者是专科医院开设了临终关怀病区，但在当时的大环境下，已经在很大程度上调动了社会化办医的积极性，也满足了当时一些地区民众对临终关怀服务的需求。除此之外，从2009年开始国务院几乎逐年出台有关社会化办医方面的意见，逐步放宽了服务领域要求，尤其是针对目前临终关怀机构供需不平衡的局面，鼓励社会资本的投入，以满足民众对临终关怀医疗服务的多元化需求。［6］

在这些政策的推动下，2006年4月16日，中国生命关怀协会成立大会在人民大会堂隆重举行，协会的成立标志着中国的临终关怀事业迈出了历史性的一步，是临终关怀事业发展的里程碑。如:2006年，沈阳市人民政府为本市居民提供从产前保健直到临终关怀的生命全过程服务;在济南市，临终关怀走入了槐荫区段北社区卫生服务中心;天津市人民政府通过转变医疗模式，为居民进行入户临终关怀。2007年陕西省人民医院通过李嘉诚基金会全国宁养医疗服务计划，在医院内设立了宁养院(即临终关怀科)免费上门为贫困的晚期癌症病人提供临终关怀服务。2012年云南省出台了《云南省护理事业发展规划纲要(2011―2015年)》，探索临终关怀患者的长期护理模式，并进行居家试点。河南省、海南省等省市地区也相应出台了相关文件。2012年，上海针对推广临终关怀启动了政府实事项目，从社区、到医疗机构病房再到家庭病房，创新建立了“三床联动”机制。同年有18个试点社区卫生服务中心开设临终关怀门诊，并规范了收费标准，可以使用医保。截止2014年底，上海市建设了1700张临终关怀床位，无论从覆盖面还是工作力度上在全国都是处于领先地位。天津市政府虽然没有大力开设公立临终关怀机构，但是响应了由政府购买社会办医服务的模式，临终关怀首次被列入政府向社会力量购买服务指导性目录。

2 临终关怀医疗服务相关政策的缺位，使临终关怀事业发展陷入瓶颈期

虽然在全国已经有了各种类型的临终关怀机构，也开展了相应的临终关怀医疗服务，但是与目前的社会需求量相比，差距仍然较大。与国外开展的临终关怀医疗服务相比，无论从数量规模上还是从服务质量上都有较大距离，特别是医疗服务政策的缺失制约了临终关怀事业的发展。例如:在日本依据《护理保险法》，有上门看护事务所针对高龄临终者提供上门看护疗养费、上门看护老人疗养费，这一举措极大地缓解了高龄临终者的照护问题，使照护双方都能够获益。同样，在澳大利亚针对高龄临终者有照顾者补助金，有社区老年护理“一揽子”计划，有扩展性老年居家护理计划。在美国，医疗保险计划中明确包含临终关怀项目，可以支付80%的临终关怀费用。这些国家的共同点就是将临终关怀纳入到整个社会保障体系当中，无论是纳入在医疗保险体系还是列入到老年保障体系或长期护理计划中，笔者认为，我国临终关怀医疗服务的政策缺失的主要表现有:

2.1 相关政策的呈现碎片化

我国目前临终关怀相关政策是碎片化的，需要临终关怀医疗服务的临终者没有因为这些零星存在的相关政策获益，因此系统整合这些政策，避免碎片化的状态持续存在是当务之急。这是临终患者应该享有的权利，相关机构应该在这方面付出努力，进一步促进社会的和谐发展。

2.2 相关政策操作性不强

回顾现有政策中提及临终关怀工作的表述，并与实践需求相比，表述过于含糊，缺乏具体规定，严重影响实际操作性。例如，在《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》中，提及“有条件的”社区卫生服务中心除了登记预防、全科、中医、康复、检验影像科目以外，还可以登记临终关怀科。然而，对于“有条件的”这四个字并没有给出具体的标准，对各个社区具备哪些硬件条件、软件条件的可以开展临终关怀科服务，人员配备方面具有哪些资质的人员可以上岗服务等均未提及，在实际操作中缺乏指导意义，使得临终关怀医疗服务在开展的时候存在各种“空白区”。

2.3 相关政策缺乏财政支持

公共政策是公共权力机关经由政治过程所选择和制定的，为解决公共问题、达成公共目标、实现公共利益的方案。但是在临终关怀医疗服务政策方面缺乏有力的财政支持，由于临终关怀医疗服务没有被涵盖到基本公共卫生服务范围内，政府没有对此投入财政力量，也没有提供一般性转移支付，无法使临终患者这一弱势群体的基本公共卫生服务得到相应的保障。

2.4 相关政策缺乏宣传力度

由于受我国传统文化的影响，民众大都忌讳谈论死亡，民众普遍无法接受“优死优逝”的死亡观念。家属对于将临终者送到临终机构有沉重的心理负担，思想上认为是放任病人等死，却忽略了绝症者在晚期最需要的是以舒适为目的照料以及对心灵的慰藉。一些社会舆论对临终关怀机构也缺乏正向的引导，即使在医学院校，对死亡和临终关怀的宣传和教育都是较为匮乏的。［7］

3 临终关怀事业的发展亟须相关政策的支撑

政策的保障是临终关怀事业发展的生命线。根据笔者与北京松堂关怀医院、北京老年医院、德胜社区服务中心临终关怀病房主要负责人的交流，以及从较大样本量的政策需求调研情况来看，我国临终关怀事业发展遇到一定困难。

因此，从药物获取、症状控制、生活护理、心理支持等方面都需要相关政策的保障。

3.1 建立完整的医疗保障体系

世界卫生组织在2014年1月28日正式发布了首份“生命尽头临终关怀全球地图册”。［8］该图册显示，八成需要临终关怀的患者生活在发展中国家，而大多数接受这一治疗的人却生活在发达国家。发达国家通过健全的社会保障体系对临终关怀服务的各个方面进行管理，特别是通过医疗保险计划为临终关怀机构提供财政支持，通过政府的医疗救助计划为低收入人群提供医疗救助。因此，我国政府在借鉴发达国家相关经验的同时，应制定完善的符合我国临终关怀医疗服务客观规律的投入、保险、收费、绩效等筹资与补偿机制。

3.2 建立完善的临终关怀服务机构分类管理机制

由于我国人口众多、资源有限，各地区之间的经济发展水平不平衡，政府很难制订出一个统一模式来为临终者提供临终关怀医疗服务，这就需要对现有的临终关怀医疗机构进行分类管理，对服务机构进行国家宏观管理和地方自主的发展模式，各地方政府负责临终关怀卫生需求的调研，统筹区域卫生规划，并提供相应的政策支持。对于临终关怀服务机构落后地区，将其作为社会福利的一部分，可从社会福利基金中拨出一部分来，用于建立临终关怀机构。［9］

3.3 建立和完善政府对临终关怀医疗服务的经费划拨机制

临终关怀医疗服务应当纳入公共卫生产品，作为基本医疗服务提供给广大临终者。确立政府在提供临终关怀医疗服务中的主导地位，明确政府、社会和个人的财务分担，实现新医改方案中强调的“广覆盖”目标。只有政府增加财政投入，才能切实解决机构运营和人员队伍问题。同时，在临终关怀医疗服务的税收、用房、收费方面给予财政优惠，通过多方渠道解决资金不足的问题。

［1］ 梁玉萍.政策在公共管理中的地位及作用［J］.中共山西省委党校学报，2001，24(6):57－58.

［2］ 卫生部.关于下发《医疗机构基本标准(试行)》的通知［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/mohzcfgs/pgz/200804/18713.shtml，1994－09－02.

［3］ 卫生部.关于印发《城市社区卫生服务机构管理办法(试行)》的通知［EB/OL］.http://www.gov.cn/zwgk/2006－08/10/content_359147.htm，2006－08－10.

［4］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.卫生部颁布实施《中国护理事业发展规划纲要(2011－2015年)》［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/mohyzs/s3594/201201/53896.shtml，2012－01－06.

［5］ 全国人民代表大会常务委员会.中华人民共和国老年人权益保障法［EB/OL］.http://www.mca.gov.cn/article/zwgk/fvfg/shflhshsw/201302/ 20130200418213.shtml，2012－12－28.

［6］ 中华人民共和国国家卫生和计划生育委员会.关于加快发展社会办医的若干意见［EB/OL］.http://www.moh.gov.cn/tigs/s7846/201401/239 ae12d249c4e38a5e2de457ee20253.shtml，2014－01－09.

［7］ 陈瑶，王峻彦，施永兴.成都、昆明、杭州三地注册临终关怀机构的服务功能及资源的调查研究［J］.中国全科医学，2011，14(1):66－69.

［8］ 世界卫生组织.首份全球地图集列明未获满足的姑息治疗需求［EB/OL］.http://www.who.int/mediacentre/news/releases/2014/palliative －care－20140128/zh/，2014－01－28.

［9］ 梁娟娟.在社会工作教育中进行死亡教育的必要性［J］.边疆经济与文化，2009，(2):70－71.

The Status of Hospice Care Policy in Our Country

DENG Shuai，LI Yiting
(School of Health Management and Education，Capital Medical University，Beijing 100069，China，E－mail:dss2009@ccmu.edu.cn)

This paper discussed the development of hospice care in our country form five respects，detailed elaborated our country the main manifestations of lacking hospice medical service policy:relevant policies render fragments;relevant policy interoperability is not strong;Relevant policy lack of financial support;the lack of publicity related policy.On this basis，put forward the hospice career development needs of related policies，including:set up complete medical security system;establish perfect hospice service classification management mechanism;establish and perfect the government funds allocated for hospice care medical services.

Hospice Care;Medical Service;Policy Analysis;Policy Recommendation

R48

A

1001－8565(2015)03－0402－03

2015－04－13〕

〔修回日期 2015－05－20〕

〔编 辑 吉鹏程〕

教育部人文社会科学研究项目《新医改背景下生命临终关怀机构建设标准的研究》(11YJAZH052)

** 通讯作者，E－mail:liyiting@ccmu.edu.cn