剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的临床分析

郭建红

剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的临床分析

郭建红

目的 探讨瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩的可行性。方法 选取瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇300例，其中135例行阴道试产，试产成功者行阴道分娩，为阴道分娩组，165例有剖宫产指征直接行剖宫产，与试产不成功转剖宫产产妇共同构成剖宫产组，另选取215例本院同期收治的非瘢痕子宫阴道分娩者为对照组。比较3组住院时间、产后出血量、新生儿体质量、住院费用、新生儿窒息率及Apgar评分等情况。结果 135例试产产妇，成功118例，成功率为87.4%。阴道分娩组住院时间、产后出血、新生儿体质量及住院费用方面分别为(3.45±1.31)、(131.75±25.52)、(3112.5±93.0)、(2812.5±220)，对照组住院时间、产后出血、新生儿体质量及住院费用方面分别为(3.22±1.25)、(128.60±24.48)、(3114.6±92.5)、(2802.4±230.1)，均明显少于剖宫产组(6.82±2.09)、(360.52±45.53)、(3350.2±77.5)、(5310.7±450.5)，差异有统计学意义(P＜0.01)；但3组在Apgar评分及新生儿窒息率方面比较差异无统计学意义。结论 瘢痕子宫再次妊娠的产妇行阴道分娩可降低子宫损伤，减少并发症，缩短住院时间，若符合阴道试产指征，严密监视下可行阴道分娩。

瘢痕子宫；再次妊娠；阴道分娩；剖宫产

瘢痕子宫是指女性经过剖宫产术、子宫畸形矫治术、子宫肌瘤剔除术等与子宫相关的手术后，使子宫留下瘢痕，其组织结构与弹性均有异于正常子宫[1]。随着医疗技术的提高，剖宫产率越来越高，然而由此造成的瘢痕子宫易导致子宫破裂、凶险性前置胎盘分娩后出血等，因此瘢痕子宫再次妊娠后，分娩方式的选择十分重要。本研究对瘢痕子宫再次妊娠行阴道分娩的可行性进行探讨，现报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 回顾性分析2010年6月～2013年10月南县妇幼保健院收治的300例瘢痕子宫再次妊娠分娩产妇资料，均有剖宫产史，年龄27～41岁，平均(26.2±2.3)岁，孕周36.5～42周，平均(38.1±0.6)周，孕次2～4次，此次妊娠距上次剖宫产2～8年，平均(3.2±1.1)年。上次子宫体部纵切口及子宫下段横切口分别有69例、231例。子宫瘢痕厚度经超声检查为0.28～0.77cm，平均0.55cm。上次妊娠剖宫产中胎儿宫内窘迫、妊娠高血压疾病、巨大儿、头盆不称、臀先露、前置胎盘、珍贵儿、前置胎盘、过期妊娠、胎盘早剥分别为 35、30、28、26、25、21、19、17、16例及7例，其余76例因心理因素及社会因素选择剖宫产。300例产妇中经阴道分娩135例，为阴道分娩组，165例再次剖宫产，为剖宫产组。另选取本院同期收治的215例非瘢痕妊娠阴道分娩产妇作为对照组。3组产妇的年龄、孕次等资料比较差异无统计学意义，具有可比性。

1.2 阴道分娩指征 （1）距上次剖宫产不低于2年；（2）子宫体部下段瘢痕厚度B超显示大于0.3cm；（3）上次剖宫产指征消失，此次无新增手术指征；（4）产妇接受阴道试产[2]。

1.3 评估指标 观察记录阴道分娩组、剖宫产组及对照组住院时间、产后出血量、新生儿体质量、发热率、住院费用、新生儿窒息率及Apgar评分等情况。

1.4 统计学方法 采用SPSS19.0统计学软件处理数据。计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验，P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

135 例阴道试产产妇，成功118例（阴道分娩组），成功率为87.4%；试产失败转剖宫产17例，入院后因具剖宫产指征而直接或择期行剖宫产手术165例，剖宫产共计182例（剖宫产组）。2组均无新生儿及孕妇死亡，也无子宫破裂发生。

阴道分娩组及对照组在住院时间、产后出血、新生儿体质量及住院费用方面均明显少于剖宫产组，差异有统计学意义(P＜0.01)，但阴道分娩组与对照组比较差异无统计学意义；3组在Apgar评分及新生儿窒息率方面比较差异无统计学意义。见表1。

表1 3组产妇术中及术后情况比较

3 讨论

瘢痕子宫的形成主要原因为剖宫产术后瘢痕子宫再次妊娠易导致子宫破裂，引起产后出血，进而危及母儿的生命安全。而近年来再次妊娠剖宫产率日益增加，逐渐成为妇产科医师关注的焦点[3]。文献报道，剖宫产率日益增加主要原因如下：（1）孕产妇对剧烈产痛及较长产程产生恐惧；（2）宣传教育欠缺医师为避免不必要的医疗纠纷，减少医患矛盾，常遵从患者意见，未对阴道试产做详细解释。患者对阴道试产了解甚少，担心阴道试产过程中发生子宫破裂，产后出血等并发症的可能性较大而不选择阴道试产[4]。

但由于前次妊娠剖宫产术后易造成盆腔粘连，引起膀胱位置的改变，并且血管曲张等因素也加大了再次妊娠剖宫产手术的复杂性[5]。此外，再次妊娠行剖宫产术的母婴生病率、病死率高于再次妊娠阴道分娩，再加之妊娠行剖宫产术会加深腹腔脏器粘连，引起子宫破裂，造成胎盘前置，进而导致产后出血等并发症的发生，严重者甚至需切除子宫。

介于上述再次妊娠行剖宫产术的种种弊端，对于不存在不良因素，切口愈合较好、胎位无异常变化及胎儿体质量正常的瘢痕子宫再次妊娠，在严密监视下可进行阴道分娩[6]。产前B超检查也是评估子宫破裂危险度的一种可靠方法，若肌层厚度在0.3cm及以上，则适合阴道试产，而若肌层厚度小于0.3cm，且听及不连续的回声，有羊膜囊或胎儿隆出，则停止阴道试产[7]。此外，新生儿体质量的评估也至关重要，若新生儿体质量低于3500g则提示可试行阴道试产。这些评估方法均提高了阴道试产可能性。阴道分娩可减少产妇子宫损伤，减少住院时间，降低产妇痛苦。本研究结果表明，对于瘢痕子宫再次妊娠产妇，与直接剖宫产术比较，行阴道分娩减少了产妇的子宫损伤，缩短了住院时间，产后出血得到有效控制，切实降低了住院费用，与剖宫产组产妇比较差异有统计学意义[8]；而在Apgar评分及新生儿窒息率方面与非瘢痕妊娠阴道分娩产妇及瘢痕子宫再妊娠剖宫产产妇比较差异均无统计学意义，说明瘢痕子宫再次分娩产妇行阴道分娩，虽存在一定危险性，但在B超等严密监测和检查及详细病情评估指导下，瘢痕子宫再次妊娠产妇经阴道分娩较剖宫产利大于弊，提倡经阴道正常分娩。

[1] 陈诚，常青，王琳，等.剖宫产术后再次妊娠分娩方式的探讨[J].实用妇产科杂志，2012，28(4):278-281.

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[4] 侯琴，何艳，陈燕，等.瘢痕子宫再次足月妊娠分娩方式的临床分析[J].中国妇幼健康研究，2012，23(3):398-399.

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[6] 兰春.剖宫产术后瘢痕子宫再次阴道分娩可行性与安全性分析[J].大家健康(学术版),2014(11):209-210.

[7] 张来花.瘢痕子宫再次妊娠经阴道分娩临床分析[J].中国医药导刊,2010,12（12）:2037-2038.

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10.3969/j.issn.1009-4393.2015.22.013

湖南 413200 南县妇幼保健院（郭建红）