第二届组学与生命伦理研讨会综述

康 辉，付 霞，宋学花，郭肇铮，李恩昌

·会议纪要·

第二届组学与生命伦理研讨会综述

康 辉，付 霞，宋学花，郭肇铮，李恩昌

2015年5月29日至30日，由华大基因生命伦理和生物安全审查委员会、人类干细胞国家工程研究中心主办，中国遗传学会科学道德与伦理委员会、《中国医学伦理学》杂志编辑部、国家基因库协办的“第二届组学与生命伦理研讨会”在长沙召开。杨焕明院士、卢光琇教授等内地和港澳地区医院、高校、科研院所百余名临床、科研、伦理、法律、社会学专家出席，围绕高通量基因测序植入前胚胎遗传学诊断(PGD)、胚胎基因编辑研究(Gene Editing)与生命伦理展开研讨。

华大基因杨焕明院士在致辞中说，长沙是全球首例接受全基因组筛查的试管婴儿诞生地，这次研讨会堪称拥有最合适的主办者、最合适的时间地点、最合适的参会者、最合适的话题。21世纪，生物科技和整个世界在发生革命性变化，基因检测和辅助生殖成为中国社会的重大需求。但随之出现的伦理问题，应由技术发明者、应用者与公众、监管部门一起探讨，力求达成相互理解和支持，否则可能会引发疑虑或恐慌。监管部门不应放任自流，也不应一出状况就一棍子打死。

人类干细胞国家工程研究中心主任、中信湘雅生殖专科医院院长卢光琇教授指出，科技进步尤其是人类基因组的完成及各种基因技术的出现给医务工作者带来诸多启示。如何做出判断选择、恰当地应用技术服务大众、不造成伤害，值得医务工作者与各界专家一起深入讨论。人类干细胞国家工程研究中心和中信湘雅生殖专科医院非常荣幸能为相关交流做出贡献。

华大基因生命伦理和生物安全审查委员会郭肇铮、中国遗传学会科学道德与伦理委员会主任委员褚嘉佑、《中国医学伦理学》杂志副主编李恩昌及国家基因库的专家代表各有关单位在开幕式上发言。他们强调了基因技术飞速发展中，生命伦理在辅助生殖实践中的指导意义。各协办方愿意为此贡献力量，推动相关研讨不断走向深入。

1 高通量基因测序技术和植入前胚胎遗传学诊断技术(PGD)

人类干细胞国家工程研究中心林戈教授在《植入前胚胎遗传学诊断(PGD)》的报告中介绍了高通量基因测序技术和PGD技术发展历程。他认为新技术解决旧问题，也带来新挑战。以往通过遗传咨询和产前诊断，孕妇能选择流产避免遗传病儿出生，但要经受流产的身心伤害，还可能提高不孕率。PGD技术对受精卵发育过程活检，可将诊断提前到发育第一周，避免孕中期流产的母体伤害。植入前遗传学筛查技术(PGS)可排除女性高龄生育引起的胎儿染色体非整倍体、出生缺陷风险升高等问题，选择染色体正常胚胎植入，提高了试管婴儿着床率。林戈教授提出，测序成本降低、测序深度加大使胚胎基因信息解读更深更广。解读到什么程度应由父母、医生或监管部门中谁来决定，父母是否可以无限制获知这些信息、是否可以要求医生据此选择胚胎、哪些性状可以被选择——这一系列伦理问题需要持续讨论提出应对方案。

重庆妇幼保健院黄国宁教授在《PGD/PGS和Time－Lapse在IVF中的临床应用》的报告中指出，PGD技术20多年的广泛应用证明它是预防遗传病的重要手段。中华医学会生殖分会在不断推进和完善技术共识、应用指南。当前PGD技术被国家作为特殊技术实行临床准入管理——PGD有创，临床上需要娴熟的显微操作，检测后还需挑选合适胚胎继续着床，而基础研究使用是动物胚胎或废弃胚胎不同。黄国宁教授认为，随着技术完善，准入限制可能被修改。他介绍了Time－Lapse系统在胚胎动力学参数与移植潜能关系研究方面的应用，为PGD技术发展提供新思路。

2 辅助生殖医学临床实践案例分析与研讨

卢光琇教授《PGD遗传咨询案例分享》的报告介绍了四个复杂案例的诊治过程，涵盖植入前遗传学诊断和遗传咨询，并涉及使用染色体显微切割技术定位突变位点的探索。卢光琇教授认为，全基因组测序产出海量信息，医生必须不断学习新知识，不断提高操作技能。她带领的团队在2014年积累了600多个家系病例，在2015年1～4月积累233个家系病例，同期完成单基因病诊断1028例、PGD 95例、PGS 180例。

浙江大学附属第一医院祁鸣教授《遗传疾病与遗传咨询》的报告介绍了国内外遗传病全基因组测序报告与遗传咨询实例。祁鸣教授说，健康状况是基因和环境相互作用的结果，基因检测在发达国家已被列为临床服务的常规组成部分。基因检测按适用范围分为两类:一类已有临床症状，通过检测确定病因、提供诊治依据;另一类尚无明显症状，通过检测评估患病风险、以便制定保健方案。他认为临床报告不仅应列明检测结果，还需介绍基因相关信息、检测适用范围，给出诊断建议。全基因组或全外显子检测可能涉及的意外发现，是否告知受检者也需提前考虑。体检报告应增加健康管理指导的内容。祁鸣教授强调，基因检测在推广前应评判其科学性是否可靠、是否有助于疾病预防或治疗，检测结果被知晓后受检者得益是否超过风险。据已有研究乳腺癌仅在成年后发病，美国医学遗传学学会指南要求18岁前不予进行乳腺癌基因检测，因该年龄段人士一般不会发生乳腺癌，但心智反而较脆弱，本人如得知被检出患癌高风险反而对其成长不利。他认为基因检测从业人员必须经过专业训练、具备一定资质、接受有效监管，才能保障受检者利益，也能保护行业发展。祁鸣教授建议中国借鉴发达国家发展医学遗传学的经验，及早启动专科和全科遗传咨询师的培养。

上海国际和平妇幼保健院金丽教授在《胚胎植入前检测的伦理探讨和案例分析》的报告中讲到，PGD/ PGS技术是遗传病防治的重大进步。遗传病检测从新生儿前移到产前，再前移到植入前，逐步减轻母体伤害。根据卫生部颁布的《人类辅助生殖技术和人类精子库指导原则》中“有利于患者，知情同意，保护后代，社会公益，保密，严防商业化，伦理监督”的原则，PGD/ PGS临床应用须有科学严谨的程序使各环节置于伦理监督下。金丽教授介绍了所在医院遗传咨询和辅助生殖诊治流程，强调该流程的运作由临床遗传学家、IVF专家和胚胎学家组成的团队集体决定，并保障病患享有充分知情权和决定权。她认为，HLA配型定制婴儿已经存在，未来“无癌定制婴儿”等基因优化组合或基因编辑的婴儿是否会出生、基因优化是否可以商业化都将成为伦理挑战。借助PGD技术在人群中进行大规模基因筛选、干预人类自然进化中的遗传多样性，是否造成伤害是不容回避的问题。科学在进步，技术在发展，伦理应同行。

湖南省妇幼保健院王华院长《死胎的处理和伦理建议》的报告从三个方面展开:死胎定义，危险因素与预防，死胎处理建议。她指出，妊娠20周后产妇已感觉到腹中生命的存在，和胎儿已有情感互动，出现死胎/死产必然极度痛苦。现有医学手段很难查明胎儿死亡的全部原因，导致医生不能做出充分解释，难以安抚产妇和家属(目前检查多停留在组织水平，部分达到细胞水平，但死胎原因很多来自于分子水平)。医生面临向患者和家属交代的困境，也很担心发生医疗纠纷。她强调，死胎一经确诊应立即终止妊娠，医生须和孕妇及家属讨论引产方式，给予其有效沟通安慰与人文关怀。经产妇及其家属同意对进行尸检时应对尸体给予尊重。如家属拒绝尸检，还可进行胎盘病理检查，围产病理的外观检查，X摄片及细胞、分子检查等。同时心理医生应及时介入，避免不良后果发生。引产后应要求产妇到保健门诊随访，为日后再次妊娠提供指导。王华教授建议，各医院应完善死胎临床处理规范，包括产妇人文关怀、死胎检查知情同意书、病因评估、死胎管理等。

3 辅助生殖与生命伦理研究

郭肇铮教授《人胚基因编辑研究的伦理反响》的报告聚焦热门话题:基因编辑技术诞生已久，应用模式包括矫正/沉默有害突变，插入保护性突变，导入治疗性基因以及敲除病毒DNA。2015年4月，中山大学黄军就教授和周灿权教授被《Nature》和《Science》以伦理争议为由拒稿后转投《Protein＆Cell》，介绍使用无法正常存活的辅助生殖废弃胚胎进行的地中海贫血基因编辑研究，受到国内外同行及媒体的高度关注。郭肇铮教授归纳了正反两方的意见:反对者认为生殖细胞基因组的改变是永久、可遗传，可能遗传不可知的危害给后代，生殖细胞基因编辑研究突破了伦理底线;美国再生医学联盟主席Edward Lanphier教授在中国科学家的研究发表前号召业界暂停相关研究，称其可能被用于非治疗性目的;担忧者称如基因编辑技术无限制“设计婴儿”，不受伦理规范和法规控制，会走向反面、进而影响正常研究。支持者反驳说，对技术的硬性限制往往起不到期望作用;George Church等美国著名学者认为，随着技术发展最新方法可避免或减少反对者所批评的脱靶效应;中国支持者认为批评者的要求过于武断、无法满足，该研究用无活性胚胎进行实验、完全没有道德问题。研究者本人承认，从基因编辑研究到基因临床治疗有明显障碍，需要更多研究和伦理讨论。郭肇铮教授回顾基因编辑和基因治疗的立法情况，指出欧洲有22个国家禁止人类生殖细胞基因编辑;法国设立了基因治疗的限制条件——限于体细胞，绝对禁止人类生殖细胞或胚胎基因的改变;美国国会尚未立法禁止研究，但白宫声明反对，美国国立卫生研究院(NIH)表示“联邦政府科研经费不支持生殖细胞基因改造的研究”。郭肇铮教授说，中国尚未对基因编辑研究予以限制，但2009年卫生部出台的《医疗技术临床应用管理办法》将基因治疗定义为“第三类医疗技术”，属“涉及重大伦理问题，安全性、有效性尚需经规范的临床试验研究进一步验证”。郭肇铮教授透露，中国遗传学会今年8月在昆明召开的年会上将继续讨论这一话题。

中国医学科学院黄尚志教授《将技术关进伦理学的笼子》的报告以生动的比喻作为题目，引出伦理学如何指导技术更好被应用这一主题。黄尚志教授同意，基因检测必须与遗传咨询一并提供。如遗传咨询跟不上、结果解读不到位会导致医源性心理问题。他认为由于解读能力的限制，遗传性疾病基因检测不适宜采取大范围捕获的方法。他不主张做无医学指征的检测或检查，以免在就业、保险或就学等方面因遗传因素受到不公平对待。黄尚志教授提出，症状前检测一定要本人同意，携带者检测如果和生育或肿瘤相关也要注意是否影响婚姻和生活;没有经过验证的测序结果可能不准确，其伤害不容忽略;解读获得的遗传信息归属个人还是家族有待讨论。他还主张，无法干预的疾病不能进行症状前检测;产前诊断应限于严重致死致残疾病。他建议，非致死致残性疾病的产前检测不应被宣传，不需要告诉公众可以这样做，只有服务对象提出特殊要求时才予提供。他反对将PGD作为单基因病预防的首选，主张有限制地予以使用。他强调，二代测序临床应用重启后，利益输送、无序竞争的问题仍不能避免，亟需行业规范。他批评说，媒体对遗传学发现的夸大或不实报道，可能导致遗传检测不当进行。黄尚志教授表示，胚胎基因编辑不能忽视研究目的和隐含风险。胚胎修饰和基因改造的伦理评判，要兼顾动机和效果，这与原子弹和核能的研究类似。

李恩昌编审以《生命伦理学研究的原则与方法》为题，提出生命伦理学研究既要聚焦伦理问题，又要拥有广阔视野。问题聚焦和视野广阔结合要求研究中持整体性研究方法，把道德现象作为客观存在，作为社会整体的基本组成部分进行研究，唯此才能深刻揭示道德的本质规律、揭示其蕴含的伦理精神、将探究结果转化为政策、实现关怀人的生命、健康和权利、并达到善待生命、保护生态的根本目的。他提出，生命伦理学研究既要重视具体问题，还要重视理论建设，从问题出发反思生活实践，分析典型事例，归纳上升为理论单元。伦理研究者既要坚持研究的独立性，又要关注时政的变化。卫生健康成为时代主旋律，举国重视。卫生行业的大量改革措施的出台应被伦理研究者关注。

广东省人口发展研究院董玉整教授《生育调控的伦理审视——中国计生政策与实践的伦理思考》的报告引用翔实数据，认为计划生育政策有四重影响:人口再生产类型从高出生率、高死亡率和高增长率转向低出生、低死亡和低增长;人口增长带来的经济社会环境压力有效缓解;人口素质明显改善，受教育水平明显提高;公民生活幸福感显著增强，人均寿命显著提高。他认为辅助生殖技术带来的伦理挑战有六个方面:孕与性分离，使怀孕交配性让位于技术性;孕与婚分离，使生育从夫妻二人事务转变为医技人员介入;孕与育分离，使怀孕血缘性让位于法律性;孕与健康分离，如PGD技术，使怀孕自然性让位于选择性甚至设计性;孕与时空分离，如生殖细胞冷冻技术，使怀孕连续性让位于阶段性;孕与胚胎分离，使怀孕唯一性让位于众多性。他提出，生育调控正处于从数量调控转向质量提高、结构转变的阶段。在卫生和计生体制整合的背景下，计划生育工作应坚持教育为主、服务优先、客观公正、合理有利、尊重保密、综合治理，使之更加符合伦理，帮助提升民族的身体素质和心理素质，实现十八大提出的人口长期均衡发展目标，实现伟大的中国梦。

华中科技大学程新宇教授的《基因技术:利益风险与抉择》报告分析了利益风险共存情境下基因技术的伦理抉择。她比较了技术影响三种学说——造福说、灾难说、风险说，认为灾难说很多带有想象的成分。就辅助生殖而言，国家严控辅助生殖技术仅用于不能正常生育的小部分人群，不会对社会总体造成大的影响。她指出，应重视人的尊严贬损、隐私泄露等风险。这些风险和利益，科学家可能了解较多，如何让公众做出抉择是另一重要问题。因噎废食不可取、放任自流不可行。程新宇教授还认为，传统伦理学为伦理研究提供理论资源时存在一定局限性——其诞生之日很多科技尚未问世，用其评判基因技术等技术的伦理问题存在价值排序困难。程新宇教授分析到，后实力主义时代人的温饱问题基本解决，经济效益的重要性相对下降——效益理应让位于公平，经济效益理应让位于健康安全，基因技术的伦理考量应结合责任伦理、生命伦理和传统伦理三个方面。她主张要加速技术发展，因伦理问题由技术发展而生，终归需通过技术发展解决;其次应借助公众讨论，说服有关部门和大众，避免社会恐慌;最后要在伦理研究和立法实践中明确划界，划分研究和应用的界限、治疗和非治疗用途的界限。胚胎基因编辑研究虽然热门，但实际处于研究阶段，暂不可能应用到临床，不必对其过于担心。

研讨会自由发言环节由北京大学丛亚丽教授主持，参会者就全天的报告和各自工作研究中遇到的问题展开热烈讨论。虽然存在不同意见，但参会者大都同意科技和伦理不是对立关系，科学家和伦理学家应平等相待、互相学习。围绕生命伦理的讨论，不仅是专业精英的思考，也与社会大众息息相关。科研和临床实践中如何把握伦理原则，需各方参与、具体问题具体分析。共鸣、反思、碰撞、启发互相交织，参会者对此主题的认识有新的扩展，期望今后继续保持交流。

〔修回日期 2015－07－10〕

〔编 辑 曹欢欢〕

2015－06－10〕