脑出血的内科治疗体会

【摘要】目的　探讨脑出血患者内科治疗方法。方法　对2012年6月～2013年12月收治的40例脑出血的内科治疗资料进行分析。结果 40例脑出血患者经治疗，存活36例，死亡4例。结论 对脑出血的治疗保持安静，稳定血压，防止继续出血；积极抗脑水肿，降颅压，防止脑疝形成，防止并发症。

doi:10.3969/j.issn.1674-9316.2015.01.076

作者单位：163114 大庆油田让北医院

The Department of Internal Medicine Experience on The Medical Treatment in Brain Hemorrhage

LI Ming　Daqing oilfield Rang Bei Hospital，Daqing 163114，China

【Abstract】

Objective　To investigate the effect of cerebral hemorrhage patients with medical treatment. Methods　To analysis the 40 cases of cerebral hemorrhage by medical treatment from June 2012 to December 2012. Results　After treatment there are 36 patients were cured ，4 cases died. Conclusion　It is necessary to keep quite，stable blood pressure，prevent continued bleeding for the patients who bleeding in the brain ; Positive anti cerebral edema，reduce intracraninal pressure，prevent cerebral hernia formation，to prevent complications.

【Key words】Cerebral hemorrhage，Medical treatment

高血压是脑出血最常见和最主要的原因。一般认为脑出血发病是在原有高血压脑血管损害的基础上，血压进一步聚升所致。其他原因包括脑动脉粥样硬化、脑动脉淀粉样变性、脑动脉瘤、脑血管炎、脑静脉炎、凝血障碍、脑瘤出血等 ［1］。老年人出血性脑血管病仍以脑出血为多见，是引起老年人死亡的重要原因。现对2012年6月～2013年12月收治的40例脑出血的内科治疗方法效果分析如下。

1　临床资料

1.1　一般资料

本组收治的40例脑出血患者，其中男32例，女8例，年龄49～69岁，平均年龄59岁。发病至入院时间1～10小时，平均4小时。均经CT或MRI影像诊断，基底核区出血26例，丘脑出血4例，脑叶出血6例，脑干小脑出血10例。出血量计算：20～120 ml。合并高血压患者32例，糖尿病患者26例。

1.2　方法

卧床休息，保持安静，因为发病初期尽量避免移动，特别是颠簸运送病人和非紧急检查，以免加重出血。保持呼吸道畅通无阻，昏迷患者应头偏向一侧，方便的口腔粘液或呕吐物流出，如分泌物不能流出应该随时吸出，必要时气管切开吸痰。密切观察，观察瞳孔，身体的温度，脉冲定时，呼吸和血压，定时翻身，吸痰，保持口腔卫生，预防褥疮，肺炎和尿路感染。长期的无意识，应采用鼻饲管，防止吸入性肺炎的发生，注意营养和水分，纠正水，电解质紊乱。以控制血压，控制在脑出血水平高的血压20～12 kPa（150／90毫米汞柱），可用利血平0.5～1毫克肌肉注射，每6～12小时重复注射。控制颅内高压多用20%甘露醇125～250 ml于30 min内静脉快速注入，每6 h 1次，中度脱水可用呋塞米40～60 mg，静脉滴注每6 h 1次，也可交替应用，减轻肾脏负担，防止肾功能衰竭，白蛋白5～10 g间断与脱水剂交替使用，效果更好。此外，也可配合应用提高床头20°～30°，过度换气及静脉用硫喷妥钠等措施降低颅高压。但对急性点状出血，出血，尤其是合并消化道出血的止血和凝血药物可能有一定的作用。可选用抗纤溶药物如氨甲环酸0.5 g加于5%葡萄糖液中静脉滴注，每日2次或氨甲苯酸0.1～0.2 g稀释至10～20 ml静注，每日2次。亚低温治疗，头部降温冰帽一般使用 ［2］。

1.3　疗效评定标准

治愈：功能缺损评分减少90%～100%，无病残。显著进步：功能缺损减少45%～89%，病残程度为1～3级。进步：功能缺损评分减少18%～45%。无效：功能缺损评分减少或增加在15%以内，病情恶化。

2　结果

40例脑出血患者中有高血压病史31例，经治疗治疗，治愈11例，显著进步16例，进步7例，无效5例，显效率达85%。死亡4例。

3　讨论

脑出血患者起病急、变化快、病情重是高血压脑出血的临床特征。多数患者年龄在50岁以上。起病呈暴发性者，病情无先兆，突然昏迷、面色红润、出汗、鼾声呼吸或潮式呼吸、脉搏缓慢有力、发病时往往显著血压升高、两便失禁、四肢肌张力增高或弛缓，此类患者出血量大，血肿破入脑室或脑干受压，病情危重。起病呈急进性者，病前可能有先兆症状，如头痛、头晕、恶心或呕吐；进而意识逐渐加深，出现偏瘫、失语等神经缺损；随着血肿扩大，颅内压不断升高导致脑疝，最终因呼吸循环衰竭而死亡。起病缓慢者，意识障碍不明显，神经症状如肢体麻木与乏力，在数小时或数天后消失恢复。患者出血量少、局限，多可恢复如病前状态。临床发病多在高血压病的基础上，增加体力或情绪活动时突然起病，或用力排便或性交等诱发脑出血 ［3］。也可毫无预感或先兆，个别病前几小时可有头痛、头晕、肢体活动不灵、无力、麻木不适或语言不清等，继而迅速起病，在几分钟或几小时之内症状达到高峰。

因脑出血后脑水肿加重，常在2～4 d内达到高峰，由此引起的脑疝是病人死亡的主要原因。最常用的高渗脱水剂为20%甘露醇250～500 ml，快速静滴，4～6 h一次；或配合应用10%复方甘油500 ml，缓慢静滴，每日一次；皮质激素如氟美松可减少脑脊液的生成，降低毛细血管通透性，稳定溶酶体，清除自由基，在脑出血发病一周内应用，每日15～30 mg，用5～7 d对消除脑肿胀较好，对危重病人采取“急进猛退”适可而止，最好与甘露醇、速尿合用抢救急性脑水肿比较理想；血压过高可加重脑出血，故常采用降低措施。但现代认为脑出血急性期降压并无价值，除非是恶性高血压。一般认为血压低于24/13.3 kPa，应密切观察，不必急于降压，确需降压时，也应慎重应用降压剂，应缓慢降至原有水平21.3/13.3 kPa为宜。实际临床上脱水利尿后，血压即下降，常不用降压药专门降压；除非用于上消化道并发出血外，脑出血应用止血药物没有意义。大量应用止血药物反会增加高凝状态，而并发脑血栓；重症脑出血因昏迷、尿潴留、呕吐、气管插管或切开及反复导尿，很易合并各种感染，因此使用青霉素、链霉素、氨苄霉素等防治，也是整个治疗过程的重要环节。