宫颈癌术后阴道断端复发调强放射治疗联合插植调强近距离后装治疗疗效观察

宫颈癌术后阴道断端复发调强放射治疗联合插植调强近距离后装治疗疗效观察

李慧灵 林 娴 陈文娟 潘建基

目的分析宫颈癌术后阴道断端复发调强放射治疗联合插植调强近距离后装治疗近期疗效。方法2012年1月～2014年12月本院收治的30例宫颈癌术后阴道断端复发患者，均行放射治疗，24例联合全身化疗。放射治疗采用调强放射治疗联合插植调强近距离后装治疗。化疗方案为紫杉醇＋卡铂、顺铂＋5-FU。结果随访时间为6～45个月，中位随访时间27个月，随访率100%。完全有效率CR及部分有效率PR分别为80．00%（24/30）、93．33%（28/30）。4例出现I～II度放射性直肠炎。结论宫颈癌术后阴道断端复发调强放射治疗联合插植调强近距离后装治疗疗效满意，副反应小，患者能耐受。

宫颈癌；手术治疗；阴道断端；复发；放射治疗；调强放射治疗；近距离后装治疗；化学治疗

宫颈癌治疗方法包括手术治疗、放射治疗和化学治疗。早期宫颈癌治疗以手术治疗为主，手术后失败原因主要有局部未控、复发及远处转移。宫颈癌根治术后复发率为10%～20%［1］，Botman等［2］报道单一根治性手术后肿瘤局部复发率高达30%以上。从2012年1月～2014年12月，选取 30例宫颈癌手术后经病理学检查证实阴道断端复发的患者行调强放射治疗联合插植调近距离后装治疗，部分同时配合全身化疗，观察其近期疗效和不良反应。

1 资料与方法

1.1 一般资料

年龄36～71岁，中位年龄53.7岁。手术前按FIGO分期：Ia期2例， Ib期 13例，IIa 期11例，IIb期4例。手术前均病理证实。术后6～12个月内复发3例，12～24个月复发18例，24个月以上复发9例。

1.2 诊断标准及临床表现

选择宫颈癌手术后门诊定期随访的患者，结合临床症状、肿瘤标记物SCC水平、妇科检查及影像学检查结果，同时细胞学或组织病理学确诊阴道断端复发。均与初治时组织病理学一致。其中鳞癌27例，腺鳞癌1例，腺癌2例。临床表现：阴道出血25例，阴道出血伴下腹痛2例，阴道出血伴下肢肿胀1例，阴道流血水2例。所有患者手术后至确诊阴道断端复发期间未接受过放射治疗，且经胸部X线片、腹部和盆腔彩超、盆腔CT、MRI或PET-CT检查阴道断端复发肿瘤为单一病灶，具有可测量的肿瘤体积，无盆腔转移灶及远地转移。

1.3 治疗方法

所有患者均证实无法手术或合并其他疾病不能耐受手术或患者拒绝手术。

1.3.1 放射治疗方法 调强放射治疗：盆腔引流淋巴结、阴道残端复发肿瘤、部分阴道短端为CTV，CTV向前后、左右、上下扩0.8～1.0 cm为PTV，阴道残端复发肿瘤为 GTV，GTV向前后、左右、上下扩0.8～1.0 cm为GTV-PTV，选取6MV-X射线，设5～7野，PTV分次量为180 cGy/1次，总量4 500 cGy/25次。GTV-PTV分次量为230 cGy/1次，总量5 750 cGy/25次。

1.3.2 插植调强近距离后装治疗 做为阴道断端复发外照射治疗后局部补量治疗。盆腔外照射结束行妇科检查和CT/MRI检查，评价肿瘤退缩情况，确定插植调强近距离后装治疗计划。治疗采用核通后装机治疗，192Ir高剂量率治疗。操作步骤：插植调强近距离后装治疗在盆腔外照射结束后进行。患者取截石位，先膀胱留置二腔气囊导尿管排空尿液，再注入300 ml生理盐水。从阴道断端插入插植针，根据治疗后MRI影像检查同时结合治疗前CT或MRI肿瘤情况，确定进针方向及插植针数。在CT模拟机下扫描，明确针的位置及与肿瘤、直肠、膀胱的关系，调整插植针的位置至合理的位置。予以固定。勾画GTV。GTV每次处方剂量600 cGy，每周1次，共2次。治疗经Oncentra V4.3治疗计划系统进行逆向调强治疗优化，GTV： D95（包括95%CTV体积的剂量）＝550～580 cGy。

1.4 化疗

24例同步化疗3～4周期，方案为紫杉醇＋铂类或5-FU＋顺铂。

1.5 治疗观察和随访

治疗期间每周记录不良反应、临床症状、妇科检查及血常规、生化检查和肿瘤标记物SCC检查。治疗结束行CT或MRI检查。治疗结束后2个月、4个月门诊妇科检查。治疗结束后行4个月CT或MRI或PET-CT检查。近期疗效以治疗结束后4个月肿瘤退缩情况来评价。

2 结果

2.1 随访时间

治疗结束日为随访起始日，随访至2015年6月，随访时间6～45个月，中位随访时间27个月。无1例失访，随访率100%。

2.2 疗效

患者均完成治疗计划，治疗结束时出血症状及阴道流黄水均消失。2例下腹痛患者治疗后症状明显好转或消失。1例治疗后下肢水肿好转。完全有效率CR及部分有效率PR分别为80.00%（24/30）、93.33%（28/30）。24例治疗结束时肿瘤完全消失患者，在随访中未发现阴道断端再复发。3例治疗结束时肿瘤仍有肿瘤残存，4个月后妇科检查和影像学检查宫颈肿瘤完全消退，分别存活15、20个月至今。1例腺癌患者治疗结束时仍有肿瘤残存， 4个月后妇科检查和影像学宫颈肿瘤无明显变化，6个月后肿瘤进展，行介入化疗，存活20个月死于肿瘤进展。2例结束时肿瘤略缩小，4个月后妇科检查和影像学检查肿瘤进展，1例放弃治疗，生存13个月后死于肿瘤进展，另1例予吉西他滨＋顺铂化疗，带瘤生存11个月至今。

2.3 治疗失败

3例治疗结束后肿瘤进展，其中1例同时伴盆腔淋巴结复发。1例治疗结束后9个月出现腹膜后淋巴结转移，予以放化疗，带瘤生存20个月至今。1例治疗结束后13个月出现盆腔复发伴腹膜后淋巴结转移，予以放化疗，生存20个月至今。1例腺鳞癌患者治疗结束后7个月出现盆腔复发伴腹膜后淋巴结转移，予以放化疗，生存17个月死于肿瘤未控。1例生存18个月后死于腹膜后淋巴结转移及锁骨上淋巴结转移。1例结束后17个月出现肺转移，全身化疗，再生存18个月后死于肺部肿瘤未控。2例分别结束后6个月和10个月分别出现盆腔复发，予全身化疗及局部放射治疗，1例存活10个月后死于资料进展，另肿瘤控制生存16个月至今。1例治疗后17个月出现腰椎转移，全身化疗及局部放射治疗，再存活14个月后死于全身多处骨转移。

2.4 不良反应

治疗期间出现尿频、尿痛患者对症治疗后症状明显好转或消退。有20例出现II度腹泻，给予积极止泻、消炎治疗后症状明显好转或消失。3例合并化疗患者发生III度腹泻，暂停放疗，积极止泻、补液、消炎治疗后症状明显好转。28例出现IIIII度骨髓抑制，其中III度骨髓抑制仅3例，为同步放化疗患者，予升血象治疗。2例出现I度放射性膀胱炎。4例分别在治疗结束后6、8、9、13个月出现大便带血，肠镜检查直肠前壁粘膜I～II度放射性炎症改变，无膀胱和直肠溃疡甚至瘘形成等严重不良反应。

3 讨论

宫颈癌分期采用的是临床分期，且宫颈癌常为多发病灶，又因为子宫和宫颈与邻近重要器官的解剖位置，其前方有膀胱，后方有直肠，当阴道壁受累范围较广时，易出现阴道切除不彻底或切缘阳性从而导致复发。目前已公认临床分期、病理类型、病理分级、治疗方式等是影响宫颈癌治疗后复发的重要原因。曹泽毅等［3］对全国61所医院10 028例宫颈癌治疗后1年内未控与复发的原因调查分析结果显示：1年内未控与复发率及死亡率分别是4.27%（428/10 028）和2.36%（237/10 028）。研究认为未行准确分期和手术范围过小是宫颈癌术后1年内未控或复发的主要影响因素。

多数研究显示宫颈癌术后辅助放疗和（或）化疗能降低具有危险因素的复发发生。复发危险因素［4］包括盆腔淋巴结转移、大的肿块、深肌层侵犯、切缘阳性、腺癌、毛细血管或淋巴管受侵。一项RTOG随机研究对277例根治术后具有复发因素的患者进行研究，分为接受全盆腔照射与不接受照射两组，前者可以使局部复发从21%降低至14%，而总的生存率从71%提高至80%［4-5］。本组中有5例手术后病理具有上述复发危险因素，拒绝术后辅助放疗和（或）化疗，于术后8～20个月阴道断端复发。

阴道断端复发再次手术治疗困难，宫颈癌术后复发治疗方法多以放射治疗为主。Thanagumtorn等［6］对80例宫颈癌术后复发患者进行手术、放疗、化疗治疗，2年总生存率分别为43.6%、53.35%、18.1%，放疗疗效最好。阴道断端复发多发生于阴道的中段，其外照射范围应包括盆腔淋巴结引流区及阴道断端复发病灶。由于手术后小肠坠入盆腔，而阴道断端紧邻膀胱后壁和直肠前壁，常规放射治疗无法降低小肠、膀胱及直肠的受照射剂量体积。调强放射治疗可以使得病变区域接受高剂量均匀照射同时边缘可以形成非常陡峭的剂量梯度，减少正常组织受量 ，达到有效肿瘤控制率和减少治疗并发症。金华［7］等对30例早期宫颈癌手术后阴道残端复发患者采用调强放射治疗＋后装治疗，有效率达96.67%，与常规放射治疗＋后装治疗相比，认为调强放射治疗可有效减少直肠、膀胱、小肠剂量。

近距离放疗在国内大多数采用的是高剂量率后装治疗，在宫颈癌治疗中占有重要的地位，具有在放射源周围剂量高，在靶区边缘剂量梯度变化大的特点。研究认为常规后装治疗危及器官的受照剂量体积较调强后装治疗明显提高。Charra等［8］对78例宫颈癌或宫体癌治疗后复发患者采用阴道旁插植为主的治疗，5年生存率为56%，5年局控率为70%，3级并发症仅为10%。Sharma［9］报道调强后装治疗与常规后装治疗相比具有明显的剂量学优势。叶伟军报导［10］选择25例盆腔复发性宫颈癌患者行插植后装调强近距离放疗为实验组，同期行常规后装放疗的25例盆腔复发性宫颈癌患者作为对照组。盆腔插植调强近距离放射治疗复发性宫颈癌近期疗效满意，优于常规近距离放疗，毒副反应可耐受。我们的研究治疗中，后装治疗用来盆腔外照射治疗后局部补量。根据外照射后阴道断端肿瘤退缩时情况，予以插植调强后装治疗，有效率为93.33%（28/30）。副反应均能耐受，无膀胱和直肠溃疡甚至瘘形成等严重不良反应。

随着综合治疗的开展以及治疗技术的提高，早期宫颈癌手术治疗的疗效有了一定的提高，但仍有部分患者术后出现复发。术前准确的分期以及制定合理的治疗计划、术后掌握好治疗指征，可以减少复发。宫颈癌手术后阴道断端复发采用综合治疗疗效好。由于例数少及观察时间短，其远期疗效有待进一步研究和探讨。

［1］Hong H，Tsai GS，Lai GH，et al． Recurrent squamous cell carcinoma of cervix after definitive radiotherapy：Int J Radial Oncol BIOL phys，2004，60（1）：249-257．

［2］Botman M，Sedlis A，Piedmonye MR，et al． A phase III randomized trial of postoperative pelvic irradiation in Stage IB cervical carcinoma with poor prognostic features：follow-up of a gynecologic oncology group study［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2006，65（1）：169-176．

［3］曹泽毅，于沙沙． 妇科恶性肿瘤治疗后一年内未控与复发原因的研究［J］．中华妇产科杂志，1996，31（7）：417-421．

［4］Sedlis A，Bundy BN，Rotman MZ，et al． A randomized trial of pelvic radiation therapy versus no further therapy in selected patients with stage IB carcinoma of the cervix after radical hysterectomy and pelvic lymphadenectomy：A Gynecologic Oncology Group study［J］．Gynecol Oncol，1999，73（2）：177-183．

［5］Tracey，Schefter Kathryn，Winter Janice S，et al． Efficacy of bevacizumab in combination with definitive radiation therapy and cisplatin chemotherapy in untreated patients with locally advanced cervical carcinoma［J］． International journal of radiation oncology biology physics，2014，13（3）：243-251．

［6］Thanagumtorn K． Survival rate of recurrent cervical carcinoma［J］． J Med Sssoc Thai，2012，95（3）：125-130．

［7］金华，马翔宇，周丽静，等． 调强放疗在早期子宫颈癌术后阴道残端复发治疗中的价值［J］． 肿瘤研究与临床，2014，26（4）：238-240．

［8］Charra C，Roy P，Coquard R，et al． Outcome of treatment of upper third vaginal recurrence of cervical and endometrial carcinomas with interstitial brachytherapy［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2006，40（2）：421-426．

［9］Sharma DN，Subramani V，Rath GK，et al． Interstitial brachytherapy guided intensity modulated radiation therapy in cervical carcinoma：a dosimetric study． Proceedings of the 49th annual ASTRO meeting［J］． Int J Radial Oncol BIOL phys，2007，69（3）：731-732．

［10］叶伟军，曹新平，李爱菊等。插植调强近距离放射治疗复发性宫颈癌的临床研究［J］． 中华肿瘤防治杂志，2009，16（18）：1427-1429．

Impact of Intensity Modulated Radiotherapy Concurrent With Implanted Intensity Modulated Brachytherapy for Vaginal Stump Recurrence of Cervical Cancer After Surgery

LI Huiling LIN Xian CHEN Wenjuan PAN Jianji Department of Oncology，Fujian Cancer Hospital，Fuzhou 350000，China

ObjectiveTo observe the efficacy and toxicities of intensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy for vaginal stump recurrence of cervical cancer after surgery．MethodsFrom January 2012 to December 2014，30 patients with vaginal stump recurrence of cervical cancer after surgery were treated by intensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy．ResultsThe overall response rate was 93．33%． No patient suffered more than grade III toxicities．ConcusionIntensity modulated radiotherapy concurrent with implanted intensity modulated brachytherapy is effective for recurrent vaginal stump of cervical cancer after surgery． Bracytherapy as post-radiation boost dilived more conformal doses to the targets． The adverse reaction was tolerable．

Cervical cancer，Operation，Vaginal stump，Recurrence，Radiotherapy，Intensity modulated radiotherapy， Brachytherapy，Chemotherapy

R711．74

B

1674-9316（2015）27-0059-03

10．3969/j．issn．1674-9316．2015．27．044

350000福州，福建省肿瘤医院妇瘤科