医院效率研究回顾和探讨

■ 郑 建管仲军

医院效率研究回顾和探讨

■ 郑 建①管仲军②

医院效率 效率评价 医院效率评价方法

通过对医院效率研究的回顾和总结，归纳了医院效率的内涵，探讨了研究医院效率在国内的特殊意义，展示了国内当前普遍存在的医院效率问题，分析了常用的医院效率评价方法及其优缺点。研究医院效率不仅具备对单个医院决策者的实践意义，而且对国内深化公立医院改革、完善医院管理和医疗管理科学的发展也具有现实意义。此外，医院效率的评价方法需要深入研究，各类方法在实践中的适用性、有效性和内在联系值得关注。

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在医疗领域谈到“效率”这一概念时，往往会与“公平”相联系。因为当前我国卫生体制改革的方向是“倡导公平，兼顾效率”，所以业界对“效率”的重视程度要远远小于“公平”。而事实上，虽然公平和效率在一定程度上彼此对立，但在更多时候二者统一。因为没有效率，投入就不能很好地转化为产出，将导致有限的社会资源浪费，进而加重政府和人民的财政负担；没有了公平，医疗卫生领域将偏离其公益性本质[1]。此外，对于单个医院的决策者而言，由于视角和资源的局限性，提升效率相对于促进公平往往更具备可操作性。所以，应当对医院的效率给予更多的重视。

1 医院效率内涵

如果从投入-产出视角对医院进行观察，会发现医院处于企业和其他事业单位的中间地带。这是因为医院的投入与后者一样都由人力、物力和财力等组成，而产出则既不是类似企业的服务与产品、也不是类似其他事业单位的难以估计或难以直观感受到的影响，而是与民生息息相关、能看得见摸得着但很难用经济指标来衡量的居民健康。所以医院虽然不能像其他行业一样追求利润最大化，但是如果将健康结果视作医院的“产出”，显然医院也有动力追求最大产出和最小成本，对其投入-产出转化能力的评估将趋近于企业，医院效率问题便日益受到国内外学者和实践专家的关注。其中技术效率和配置效率作为从经济学角度最值得重视的效率类型更加引人注目。医疗卫生技术效率是指利用最佳的生产要素组合和最佳的管理方式，在一定资金条件下，生产出最大数量的符合消费者需要的卫生服务[2]；配置效率则关注各项投入是否达到了最佳配比，也就是是否实现了规模经济。而由于当前我国对卫生领域投入有限且短期内无法通过机构精简实现高效资源配置，因此卫生技术效率对我国医院更值得关注[3]。

2 医院效率在我国的意义

1997年颁布的《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确指出，我国医药卫生系统仍然存在着“卫生投入不足，资源配置不够合理”和“卫生服务质量和服务态度同人民群众的要求还有差距”[4]等效率低下问题。而大型公立医院自20世纪90年代就逐渐带给患者“看病难、看病贵”的困难和“大医院进不去、小医院治不好”的窘境。虽然这种现象由多方面原因导致，但是医疗资源配置问题和医院

本身的运营问题却是重要的始作俑者[5-6]。2009年颁布的《关于深化医药卫生体制改革的意见》明确提出了“提高工作效率和服务质量”以及“提高资金使用效益”，进而“建立高效规范的医药卫生机构运行机制”[7]。而在随后颁布的《医药卫生体制改革近期重点实施方案》中，则将“定期开展医疗服务成本测算，科学考评医疗服务效率”和“严格医院预算和收支管理，加强成本核算与控制”等具体提高医院效率的作法列入了“推进公立医院改革”这一重点改革之中[8]。在近期进行的第二批城市公立医院综合改革试点启动座谈会上，国家卫生计生委又强调“提高公立医院管理运行效率”[9]。综上所述，医院的效率不仅关系着其本身的投入-产出转化能力，在我国还关乎公立医院改革目标的实现，并在很大程度上反映我国医疗服务体系的运转情况。医院效率的实现形式以及途径应成为公立医院改革的重要目标之一。

3 医院效率研究方法概略

准确的效率评价方法是提高医院效率的必要条件。目前评价医院投入产出效率的方法主要有比率分析法、多元回归分析、计量经济学回归分析、随机前沿分析(SF A)和数据包络分析(DE A)等5种。比率分析根据某些投入与产出之比来确定医院效率，常用比率分析指标有病床占用率、调整平均住院日等。多元回归分析研究多个变量之间的关系，可将多项投入作为自变量、产出作为因变量，了解各个自变量对因变量的贡献大小。计量经济学回归分析是将回归分析等统计方法估计出的生产函数作为生产前沿面（得到相同产出的条件下投入最少的组合），把各个医院的产出水平同这一前沿面进行比较，从而决定是否有效率的一种方法。SFA是计量经济学回归分析的改良方法，它在生产函数中引入了反映观察误差、不可预期的消耗等不可控因素的随机误差项和管理、资源利用等效率因素的效率误差项，然后以实际产出值与效率误差项等于0时的理论产出值之比来衡量效率。DE A是一种非参数统计方法，其在获得投入和产出信息之后，在多维“投入-产出空间”中利用边际效益理论和线性规划模型进而确定生产前沿面，然后根据各医院与相对生产前沿面的距离状况，确定其是否DE A有效。以上5种效率分析方法在医院效率测量过程中虽然各有利弊，但是它们有一个共同的弊端，即无法同时处理大量指标。比率分析、多元回归分析、计量经济学回归分析和SFA仅能同时处理一个产出指标；DE A虽然能处理多个产出和投入指标，但是由于纳入指标的增多会使更多的待评价单位变得相对有效，所以人们得出了“评价指标的总数要小于被评价医院数目的一半”的经验法则[10]。所以在实际应用中，研究者不得不通过数据降维或指标筛选等方法来减少纳入测量范围的指标。

4 当前我国医院效率问题

目前国内学者对医院效率的研究发现，无论是从全国角度还是基于地方视野都存在很大的改进空间。四川大学对我国三级医疗卫生服务体系效率的研究指出，被研究的医院DE A总技术效率值较低，2009年和2010年分别只发挥了66%和68%效率[11]；上海市14所三级公立医院整体投入要素结构效率相对无效，4年中共有25个样本处于要素结构无效状态，占总样本数44.6%[12]；对北京市12家三级医院进行研究后发现，处于规模报酬递减状态的医院比例为16.7%，规模报酬递增状态比例为8.3%[13]；张彦琦等人认为，重庆市县级以上医院投入产出效率不高，应合理控制医院规模，提高管理水平和医疗服务质量，形成中小型医院特色[14]；对江西省各级公立医院进行效率分析，认为由于医院管理者片面追求总产值和总收入增加，忽视了医院的运营效率，最终导致医院盲目发展和扩张[15]。所以，我国各地公立医院或多或少存在着效率问题，而具体是哪方面的效率出现问题则需要进一步研究分析。

笔者前期针对2009年-2011年北京市三级医院效率研究发现，三级医院中专科医院效率普遍高于综合医院和中医医院[16]，而国内其他研究也得出了综合医院效率低于专科医院的结论[17]。对此，笔者认为本身规模较大的综合医院在生产规模扩大时，内部信息处理和组织协调方面工作量和复杂性以更快的速度增加，结果生产效率就会下降，也即处于规模效率递减状态[18]，而其他研究者也认为大型医院效率较低可能有一部分原因是现有规模偏大，应合理控制其现有规模，切忌盲目扩张。其中研究了北京地区各级医院的效率分析显示，床位数在200-800张的公立综合医院（即中等规模医院）处于规模经济阶段，而且当医院床位规模到达一定程度后，人力投入相对于物力投入会对住院服务产出具备更加显著的影响，因此要求医院摆脱“粗放式”投入，不再一味追求设备的升级和床位的增加，应关注人力的培养和发展[19]。

5 讨论

医院效率不仅是医疗体制改革大背景下政策制定者应当关心的问题，更应该是医院管理者予以重

视的领域。由于医院的事业单位属性和公益性服务产出，效率的测量将有助于区分政府责任（增加投入和完善监管）和医院责任（增加产出）。因此采用科学而有效的方法进行医院效率的准确测量，将为医院管理决策提供必要的参考。而深入挖掘各类医院的效率差异及其原因，将有助于明确今后医院的发展方向，也为转变政府职能、推行监管政策和措施提供理论依据。而诸如北京、上海等医疗资源本就较为密集的城市，医院应当充分考量其规模配置，准备扩建规模的医院应事先了解其服务半径内的地区经济状况、居住人口数量以及相关区域各级各类医疗机构设置情况，避免盲目扩大规模，造成医疗卫生资源重复配置和拥挤；而卫生管理部门也应当适时进行现有医院的规模评估，对规模过大的医院应增加科技含量高的技术服务项目及特需医疗服务，以吸引更多疑难杂症患者和高收入群体前来就医进而避免医疗资源浪费。

前期研究表明，纳入效率评价计算方法的指标会影响效率评价结果[16]，因此效率评价的基础是选择能客观反映医院投入和产出情况的指标。当前医院投入和产出指标较多地偏重于反映医疗过程，而笔者认为应当根据医院性质适当增加指标纳入范围。例如大型公立医院的重要改革目标是承担科研和教学任务，因此科研产出和教学产出也应纳入其评价范围。而在反映医疗过程的诸多指标中，又以反映医疗结果的指标（如实际开放床位数、住院病人手术人次数等）居多，反映医疗效果的指标（如治愈人数、好转人数等）较少，反映医疗满意度的指标则很少涉及。所以需要研究者们随着医疗视野的拓宽和医疗服务的重心后移（关注效果和病人体验）关注医疗的延伸产出。最后，对于指标的获得方法要注意其信度和效度。如采用医院年报数据时应注意数据的有效性，而采用量表进行满意度调查时则应当事先对调查方法的可靠性和稳定性进行评价。

在获得了稳定而真实的指标后，就需要有效的测量方法来进行医院效率评价，而目前常用的效率评价方法各有利弊。笔者认为比率分析不适于多指标测量，但在单投入-单产出的效率评价中可以代替数据包络分析；数据包络分析本身的稳定性比随机前沿分析稍弱，当进行跨年效率评价时年度间主成分指标数量不一致、或主成分提取信息量波动较大时，使用数据包络分析进行进一步的效率分析会导致效率的绝对值波动较大、影响数据读取结果，应选择相对较稳定的SF A进行效率计算，或使用指标筛选法进行效率计算前的数据处理。此外，医院管理或卫生政策领域的专家进行方法学研究时各种方法的关联情况只能较多地从结论和数据出发进行探讨，从数学角度进行的理论研究则十分有限；而统计学或数学领域的专家提出的模型或方法则需要实践检验其可行性（如随机前沿分析要求的“随机误差项服从正态分布”并不一定适用于医疗领域）。因此需要学者们对各类方法进行实践应用，以衡量各类方法在不同情况下的适用性，并且在可能的条件下与数学和统计学领域的专家展开合作，进而同时从理论和应用角度探讨各类方法之间的关联和局限性，为医院效率的评价测量提出更有针对性的方法学建议。

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Review and discussion on hospital efficiency

/ ZHENG Jian, GUAN Zhongjun// Chinese Hospitals. -2015,19(1):19-21

hospital efficiency, efficiency assessment, methods of hospital efficiency assessment

By literature review on hospital efficiency, the inherence, meaning, common problems of hospital efficiency in China were discussed. The strength and weakness of hospital efficiency assessment methods were also reviewed. Hospital efficiency research can not only improve single hospital's efficiency, but also can give some reference on deepening public hospital reform, improving hospital management. It needs to pay more attention on the feasibility, validity and inner connection in hospital efficiency assessment method research.

2014-08-18](责任编辑 王远美)

国家社会科学基金重点项目(13AGL008)

①北京大学人民医院，100044 北京市西城区西直门南大街11号

②首都医科大学，100069 北京市右安门外西头条10号

管仲军：首都医科大学卫生管理与教育学院教授

E-mail：guanzhj@ccmu.edu.cn