新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述

■ 彭 玲王昌明杨新艳范乐勇

新医改背景下医院医疗保险的规范化管理研究综述

■ 彭 玲①王昌明①杨新艳①范乐勇①

医疗保险 医疗保险管理 医疗保险规范化

新医改背景下，医院医疗保险的规范化管理是一个新课题。作者尝试总结自2009年以来国内在医院医疗保险管理领域中取得的研究成果，力求对其研究主题及主要内容进行概括，并对深化医疗保险的规范化管理研究进行了展望，以期为未来研究提供参考。

Author’s address：Affiliated Hospital, Guilin Medical College, No.15, Lequn Road, Xiufeng District, Guilin, 541001, Guangxi Zhuang Autonomous Region, PRC

新医改以来，覆盖城乡居民的全民医保体系逐步建立健全，医保服务人群越来越大，医保收入占医疗业务收入的比重达到了新高度。加强医保管理是医院顺应新医改形势的必然选择。然而，在1998年建立城镇职工基本医疗保险制度之后的近10年当中，医院医保管理一直处于被动应对监督检查和一般性事务处理阶段，普遍存在规范化程度低等问题，这不利于新医改背景下医院的生存和发展。为此，国内很多医院和院校对医保的规范化管理进行了研究，取得了较好的研究成果。

1 医院医保管理研究现状

1.1 研究论文发表情况

CNK I系列数据库检索结果显示（分别以主题词“医保”、全文“医院医保管理”进行一、二级检索），2009年-2013年共发表期刊论文321篇、硕博学位论文28篇。其中王宇哲的研究在广度上具有代表性，从组织管理、控制费用、完善信息系统、制定医保考评细则、规范医保结算等方面对国内大型公立医院的医保管理体系进行了系统阐述[1]；廖敬乐的研究则在深度上具有代表性，运用绩效管理理论构建了临床科室医保管理评价指标体系[2]。

1.2 研究方法

研究方法上，定性研究居多，多为医院医保管理部门工作人员运用归纳、概括等方法，对实践经验进行思维加工，揭示医保管理的内在规律。如对外关系上，医院应与医保经办机构、患者等利益相关方建立良性互动关系[3]；自身建设上，应从各个职能入手，不断改进工作方法，提升管理水平[4]。定量研究上，统计学、数学、管理学等方法逐渐被采用。如通过问卷方式对医院医保管理的组织结构、人员配置、业务开展等进行调查[5]，运用数据挖掘技术制定与调整定额[6]，以及借鉴平衡计分卡理论构建医保管理绩效评价指标体系[7]。

2 医院医保管理研究主要内容与观点

2.1 现状

2.1.1 形势分析。全民医保体系的建立，释放了医疗需求，大型公立医院凭借其在技术、科研、管理上的优势，吸引了大量参保患者，但同时也面临来自境外竞争对手和境内民营医疗机构的竞争以及病源下沉基层医疗机构和医保支付制度改革所带来的压力；县医院作为基层医疗机构的“龙头”，就诊患者大幅增加，迎来了新一轮发展机遇，但同时也面临着医保服务能力不足问题[8]；地级市医院的竞争力继续增强，但由于技术上逊于大

型公立医院，地缘上不及县医院，加之交通越来越便利，处于夹心层的地级市医院的处境不容乐观[9]。

2.1.2 组织管理。组织结构上，地区间存在差异。一项对2011年多省市28家三级医院的调查结果表明，67.86%的医院有独立医保管理部门[5]，而另一项对2011年山东省34家二、三级医院的调查结果则显示，只有两家医院的医保管理部门独立，其他医院则隶属于医务处或门诊部[10]。从业人员上，各地在年龄、学历、专业背景的构成上存在差异。但总体而言，40岁以上人员占50%左右，大学本科及以上学历人员低于三分之一，护士占40%左右[10-11]。

2.1.3 业务拓展及职能转变。新形势下，医保业务范围逐渐得到拓展，职能也开始向主动管理和加强质量控制转变，医保管理的重要性逐渐显现出来。为此，很多医院在医保管理上进行了积极地探索：组织管理上，设立医保质量管理委员会和医保秘书[12]；政策培训上，建立一套由全院培训、窗口培训、枢纽培训、关口培训、针对培训、查漏培训和随身培训组成的医保培训体系[13]；信息系统上，构筑医保质控信息平台，以推动医保管理工作由功能型逐步向服务型、智能型转变[14]；费用管理上，从粗放控费转向费用结构优化。

2.2 问题

2.2.1 组织管理滞后。全民医保体系建设的重点由扩大范围转向提升质量，提升医保基金使用效率成为新方向。这要求医院采用适宜的组织体系，将费用控制与合理治疗有机结合起来，为参保患者提供质优价廉的医疗服务，以满足医保支付对医保质量的要求。但是，当前很多医院在组织结构上仍沿用传统的职能型金字塔式组织结构，医保质量管理缺乏系统策划，职能部门之间的越位和缺位问题严重，这导致费用控制和合理治疗被割裂开来。此外，医院在从业人员配置、继续教育、激励机制等方面存在不足，无论是对行业发展还是对从业人员的稳定性、积极性都产生了不良影响[5,10]。

2.2.2 医保政策培训不到位。国内医保统筹层次比较低，各地各级医保政策尚未统一，且不断有新的医保政策出台，加上医务人员日常工作繁忙，医保政策培训工作难以及时到位。由此常引发以下3类问题：一是对于既要落实医保政策，又要向患者宣传、解释医保政策的新角色，医务人员在认识上还存在不足，导致医保服务工作不到位；二是医务人员对医保政策一知半解，不能及时准确解疑答惑,造成患者不满，甚至是误解；三是医务人员惧怕投诉和医疗纠纷，对患者不合理要求不予制止[15]。

2.2.3 信息系统建设滞后。国内医院信息化程度整体不高,其主要体现在两个方面：一是信息系统在挂号、就医、结算、取药等服务环节中的作用未能得到充分地发挥，“三长一短”问题依然突出[16]；二是信息系统的提示、控制以及数据统计分析等功能尚不能完全满足医保管理的需要[14]。

2.2.4 医保费用管理难度大。随着医保支付制度改革进程的推进，医保费用管理难度在不断加大，其主要体现以下4方面：一是医院内部运行机制尚不能完全适应医保支付制度改革形势，医院行为仍存在较强的对抗性、趋利性，如过度医疗、推诿转诊；二是医保支付制度的约束机制可能会制约医院新技术新项目开展、业务发展和学科建设以及核心竞争力的提升[17]；三是总额预付制下医院控制成本的行为可能会造成部分就医人群流失；四是医疗费用返还率普遍不高，医保拒付问题突出[15]。

2.2.5 医保考评存在不足。在医院内部，不规范诊疗和不合规收费客观存在。制度科学、合理的考评指标并定期对临床科室进行医保考评，有助于减少医保违规行为，从而为医保患三方和谐共处创造有利条件。但是，医保的规范化管理仍缺乏来自医院层面的支撑，医保管理在医院运行机制、资金周转、医疗质量、新技术开展、服务理念转变上作用尚未得到足够的重视，医保考评尚未完全融入到医院管理考评体系[15]，而且受制于医院管理水平，国内尚无成熟的医保管理绩效评价指标体系可借鉴[7]。

2.3 对策

首先，完善农村社会保障制度有利于实现社会公平的公共要求。理想的社会保障制度应该是公平与效率的有机结合，是全体公民平等地享受较高水平的社会保障待遇。但是由于我国社会保障制度诞生于上世纪末，相较西方国家而言我国社会保障制度起步较晚，明显无法适应当前飞快发展的经济社会需要。而过大的城乡经济差距使得城乡在社会保障问题上的非公平现象更加突出。不同地区的农保制度在缴费标准、政府补贴、保障水平等方面不统一，差别比较明显。在被征地农保方面，部分地区土地补偿费和安置补助费仅仅相当于5年的农民人均纯收入和当地城镇职工1.2年的平均工资，而且农村社会保障水平低，城乡差距大，很多地方甚至还没有做到农村低保应保尽保。

2.3.1 制定医院战略目标。随着新医改进程的推进，医院在不断地调整自身定位并制定了相应的战略目标，其主要思路如下：一是大型公立医院发挥自身在技术、科研和管理上的优势，通过构建医疗网络和建立专科医院等方式进一步提升服务能力和市场竞争力，县级医院从管理、人才培养、个性化定位等软实力入手，寻求成功转型[18]，地级市医院通过寻求错位发展和借力区域协同在夹缝中谋求出路[19]；二是改革医院内部运行机制，通过加强临床路径管理、缩短平均住院日、健全医保考核机制、改革内部分配制度等途径不断提升医院医保质量；三是加强同医保和患者的沟通，建立医保患三方共赢长效机制[3]。

2.3.2 完善医保管理组织结构。很多医院围绕健全三级医保管理组织体系进行了积极探索，其主要内容如下：一是在决策层成立医保质量管理委员会或者医保领导组[1]，对重大问题进行共同决策，以增进各部门之间的沟通与协作；二是在控制层设立独立职能部门，合理配置各类人才，以更好地履行医保管理职能[10]；三是在临床科室成立医保管理小组并设立医保秘书[12]或联络员，以充分发挥其在医保政策宣传、督导科室人员严格执行医保政策的作用。

2.3.3 建立医保患三方沟通体系。全民医保体系下，原来简单的医患双方关系被复杂的医保患三方关系取代，保方通过支付制度改革，患方通过就

医流向等方式，不断强化其在三方关系中的话语权。面对这一形势，医方应加强同患方和保方对话与交流。首先，应与医保经办机构建立良性互动机制，为医院争取政策支持[20]；其次，应加强与参保患者沟通，充分保障其权益，提升其满意度[21]；最后，多形式多渠道开展培训工作，让广大医务人员掌握医保政策、灵活应用医保政策[13]。

2.3.4 升级医院信息系统。为提升医保服务和管理水平，医院应重视数字化医院建设。一方面应推行持卡就医、即时结算等措施，简化服务流程，以提升服务能力和效率[16]；另一方面应不断完善信息系统功能，为医疗质量和医疗费用监管提供平台，以满足精细化管理的需要[3,14]。

2.3.5 健全医保费用管理机制。在医保费用管理上，分科指标管理是较为普遍的做法。在此基础上，还制定了一系列配套机制：一是针对院内转科、重症患者救治，建立费用分担机制[22]；二是针对贵重药品和贵重耗材使用建立监管机制[23]；三是加强临床路径管理，为合理控制医疗费用增长创造条件[24]；四是动态监控患者的诊疗及收费情况，及时将结果反馈给临床科室和职能部门；五是除费用超支指标外，还增加了药占比、材料占比、自费率等考核指标，引导临床科室逐步优化费用结构。

2.3.6 建立医保管理评价指标体系。在医保考评上，以费用管理为主要目标，定期对临床科室医疗费用超支、结构等指标进行考核的做法较为普遍[25]。这类考评办法操作简单，但在对临床科室发展的引导上存在不足。为此，少数医院应用绩效管理理论探索建立了较为科学合理的医保管理绩效评价指标体系，分别从医疗费用、医保患者、医保管理、学习与发展4方面[7]以及从主动控制、合理收费、服务行为、质量管理、基础服务、科室重视、政策掌握7方面[2]对医院和科室层面的医保管理绩效进行综合性评价。

2.3.7 培育医保文化。医保文化的培育可从以下两方面入手：一方面多渠道多环节开展宣传和培训工作，帮助各级管理人员转变思想观念，树立正确的绩效观、发展观，帮助医务人员树立正确的服务意识，坚持以人为本，病人至上；另一方面，以医保质量评价指标体系为引导，把医保政策和医保管理理念整合到医疗管理中，帮助医务人员逐步建立自觉遵守医保政策的工作习惯。

3 对未来研究展望

从上述内容可知，当前学术界在医保的规范化管理研究上已经取得了不少研究成果。但是，随着新医改进程的推进，医院内部运行机制与医保支付制度改革要求之间的矛盾逐渐凸显出来。如何创新医保管理模式，构建医保患三方共赢的长效机制迫切需要理论指导。结合实际需要，笔者认为医保的规范化管理研究应围绕3个主题展开：一是总结国内外医院改革内部运行机制的实践经验；二是对医保质量管理的内涵、难点、实现路径等内容开展理论研究，并就如何在医保支付制度和医院内部运行机制之间搭建一座桥梁，即构建医院医保质量管理体系进行探讨；三是对医保业务的标准化进行研究，推动医保管理逐步实现业务流程化、措施具体化、行为标准化、控制过程化，从而为构建医保质量管理体系奠定基础。

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Review on medical insurance management in hospital under the new health care reform

/ PENG Ling, WANG Changming, YANG Xinyan, FAN leyong// Chinese Hospitals. -2015,19(3):45-47

medical insurance, medical insurance management, medical insurance standardized management

The standardized management of medical insurance management in hospital is a new subject under new healthcare reform. In this paper, the published papers and its research methods are summarized and the main topics and views including the current situation, problems and countermeasures for medical insurance management in hospital are expounded to give reference for further research.

2014-08-01](责任编辑 王远美)现状的调查与分析[J].中国医疗保险,2011(11):52-54.

广西壮族自治区卫生厅科技研究计划课题“新医改背景下医院医保质量管理体系构建研究”（Z2014310）

①桂林医学院附属医院，541001 广西壮族自治区桂林市秀峰区乐群路15号

王昌明：桂林医学院附属医院院长，教授，兼任广西医院协会副会长

E-mail：wcm@glmc.edu.cn