基于入院计划单填写完整率的病案质量持续改进

■ 钱文丽

基于入院计划单填写完整率的病案质量持续改进

■ 钱文丽①

入院计划单 病案质量 PDCA

目的：探讨基于入院计划单填写完整率的病案质量管理持续改进方案。方法：应用PDCA质量改进方法对病案书写质量进行持续改进，将病历书写质量中需要实现的目标、内容分解为计划阶段、执行阶段、检查阶段和总结处理阶段。通过发现问题，制定目标，培训人员，加强检查力度和质量反馈，在每个循环末总结成绩，发现问题，提出整改措施，并将解决发现的问题作为下一循环工作的目标。结果：PDCA质量改进方法可以明显提高病历书写质量，入院计划单填写完整率显著提高。结论： PDCA的质量改进模式是一个行之有效的管理方法，使医院病案书写质量沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展。

Author’s address：Medical Records Department of Zhengzhou People’s Hospital, No.33, Huanghe Road, Jinshui District, Zhengzhou, 450003, Henan Province, PRC

联合委员会国际部(Joint Commission International,JCI）认证的质量管理理念和体系对高水平的医疗服务和高效科学的医院管理起到保障作用，医疗质量是医院生存的基础，是反映满足服务对象需求能力的特性总和[1]。作为与医疗质量密切相关的病案质量，它是医疗质量监控的重要内容，病案书写质量足以反映医务人员的医疗水平、个人素质及医院管理水平。

2012年笔者参与了某院JCI认证，评审最终高分通过，病案方面满分通过。本文就JCI认证评审中病案书写质量管理实践做一下详细介绍。

1 JCI标准下的病案书写质量管理

按照JCI标准，医院建立了质量管理委员会，制定病案质量监控标准。医院实行JCI标准之前的病历书写规范是按照国家卫生计生委和河南省卫生计生委颁布的标准制定的，JCI标准要求的很多内容在我国的病案书写规范中并未涉及。为了统一标准，质量管理委员会组织人员根据国家卫生计生委、JCI双标准，制定了新的病历表单体系和病案质量监控标准。按照新的表单体系和病历质量监控标准，对临床科室的每位人员进行培训，使其尽快熟悉新的表单和监控标准[1]。

以往的医院质量管理往往采取一刀切的方法，由上级卫生部门下达评审标准，设定检查分值，由各级部门派专家到医院轮番检查、评定。各医院不管以往基础差异，均按照评审标准要求而努力凑分数，最后以分数高低论英雄[2]。

J CI推崇“PDCA”的质量持续改进理念，即找出医院最薄弱、最需改进的环节，通过不断地“计划、执行、检查、行动”，使质量获得螺旋式的提高[3]。JCI专家建议各科室应有1～2项质量改进项目，由于各科室精力有限，应找出工作中最薄弱、最需要改进的某点进行质量监控。在加强病案书写质量管理中，笔者运用PDCA质量改进方法对病案书写质量进行持续改进[4]。

新的病历表单体系和病案质量监控标准实施一个月后，病案科从每个临床科室抽取10份出院的归档病历进行统计分析。分析结果显示，执行情况最差的是按照JCI标准新添加的一个表单：入院计划单（24小时初始医疗评估），入院计划单的填写完整率只有10.64%。为此，病案科选取病历中的入院计划单各项填写完整率作为质量改进项目。

2 病案书写质量改进报告

2.1 制定计划

病历入院计划单中医师和护士需要填写的主要内容包括：入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名、患者（家属）签名。笔者发现该表单在全院的执行情况不是很好，为了促进该表单的完整正确填写，决定针对该表单设计《病历入院计划单填写缺陷表》进行质量改进。《病历入院计划单填写缺陷表》检查的指标包括：入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名

和患者（家属）签名。如果该指标填写符合要求，检查者用Y ES（Y）表示；如果填写不符合要求，检查者用NO（N）表示。

本项目自2012年2月份开始。病案科从当月归档病历中随机抽取400份病历进行统计分析，拟将病历中入院计划单填写完整率控制在90%以上。

表1 2012年2月-5月《入院计划单》填写情况比较

2.2 执行阶段

2.2.1 制定并组织医护人员学习《入院计划单填写规范》。质量管理委员会组织人员制定了《入院计划单填写规范》，详细规定了《入院计划单》中每个指标的填写规则。随后在医院层面和科室层面组织医护人员学习《入院计划单填写规范》，相互交流学习心得。

2.2.2 电脑桌面、护士站患者一览表上使用警示语，提醒该表单的填写。

2.2.3 为获取准确信息，强调记录前充分进行医、护、患三者之间的充分有效沟通。护士在发现医护记录不一致时，应主动找医生沟通核实，避免医护双方在收集病人资料过程中因信息来源的误差问题而产生医护评估不一致。

2.2.4 要求科室内部统一工作程序，详细制定该表单的填写流程，建立班组内负责制，如发生漏填写或填写不及时的现象，由班组内医生或护士负责。

2.3 检查阶段

病案科每周随机到各科室检查运行病历《入院计划单》填写情况，并将检查中的共性问题汇总后于次周公布，督促各科室改进；个别问题单独与医护人员进行沟通与整改。病案科在每周的归档病历中随机抽取100份对《入院计划单》的填写情况进行前后的对比、统计。

2.4 处理阶段

重点分析病历中《入院计划单》填写缺陷的改进情况。为了评价PDCA循环在病案书写质量管理中的效果，通过新的病案质量监控标准对终末病历进行评分，然后进行逐项讨论、分析，对分值较低的薄弱环节进行整改，把成功的措施作为下一轮循环的动力和依据，本轮PDCA循环终止。将改进效果不理想的缺陷和新统计出的发生率较高的其他病历书写缺陷，进入下一轮PDCA循环进行重点管理。

3 统计学分析

按照《入院计划单填写规范》的要求，对入院计划单的各项信息：入院初步诊断、检查计划、治疗方案、护理计划、手术方案、麻醉方案、预期效果、预计住院天数、预计住院费用、出院计划、医师签名、护士签名、患者（家属）签名进行检查，对各项填写情况进行统计分析。

采用SPSS17.0统计学软件进行数据处理。各项填写完整率进行Χ2检验，以P≤0.05为差异有统计学意义。2012年2月-5月《入院计划单》填写情况见表1。

4 讨论

实践证明，通过4个月的PDCA质量管理，入院计划单各项指标的填写质量均比以前有显著提高，入院计划单各项填写合格率也达到90%以上的目标。说明病历书写质控整合PDCA质量改进法可以明显提高病历书写质量，值得在病历书写质量管理中推广。

本文针对病历书写质量中存在的问题，运用PDCA质量改进法，通过发现问题，制定目标，培训人员，加强检查和质量反馈力度，在每个循环末总结成绩，发现问题，提出整改措施，并将解决发现的问题作为下一循环工作的目标，在质量改进的过程中，医护人员牢固掌握了病历书写相关内容，从而使病案书写质量控制沿着一条规范化、螺旋式的上升轨道运行发展。我院三级质控与PDCA质量管理循环法并行，通过两种方法的互补整合，弥补了原来单一方法的不足和缺陷，从而使病案管理质量控制体系更加完善。

[1] 何超.通过JCI评审提升医院科学管理水平[J].中华医院管理杂志,2007,23(9):609-610.

[2] 倪洁,林琳,赵琦.J C I标准下PD C A在IC U护理工作中的应用[J].中华医院管理杂志,2005,28(6):444-446.

[3] 戴艳红.医院评审中 PDCA 管理工具的应用[J].中国病案,2013,14(9):25-27.

[4] 初红.PDCA 循环法在终末病案质控中的应用[J].中国病案，2013,14(7):21-22.

Hospital admission schedule integrity rate based Medical record continuous quality improvement

/ QIAN Wenli// Chinese Hospitals. -2015,19(3):72-73

hospital admission schedule, medical record quality, PDCA

Objectives: To discuss hospital admission schedule integrity rate based medical record continuous quality improvement method. Methods: Applying by PDCA quality improvement method, the objective and content of medical record quality control were divided into 4 processes involves plan, do, check and action. The advantages and disadvantages were summarized when a circle was end and countermeasures and objective of the next circle were designed. Results: PDCA quality improvement method could significantly promote medical record quality and hospital admission schedule integrity rate was significantly increased. Conclusions: PDCA mode is an effective management approach to continuous improving medical record quality.

2014-12-10](责任编辑 张晓辉)

①郑州人民医院病案科，450003 郑州市金水区黄河路33号

钱文丽：郑州人民医院病案科病案信息技师

E-mail：xinxin6082002@163.com